Общеизвестно, что безошибочность диагностики и истинность диагноза являются главным условием успешной лечебной практики. Традиционный симптомный способ обоснования диагноза не имеет правил, использует малоинформативные признаки, ориентирован на “школьный” набор симптомов и “типичный образ болезни”. Это позволяет считать его рутинным, а диагноз вероятностным [2, 4]. Значительная частота диагностических ошибок делает актуальным поиск способа получения истинного диагноза [1, 6].

С логической точки зрения диагноз является высказыванием о единственном в своем роде случае болезни. Эмпирические критерии достоверности для установления его истинности непригодны, но может быть применен логический подход, позволяющий “устанавливать истинность высказывания формально, без непосредственного обращения к фактам”, на основании истинности других высказываний [3, 5]. Согласно логике симптомы являются простыми высказываниями, синдромы - их исчислениями, диагноз – соединенным с синдромами высказыванием. Истинность диагноза доказывается на основании истинности синдромов. Истинность синдромов утверждается наличием у них характерных свойств при соблюдении правил их образования.

Первое необходимое синдрому свойство полноты создается набором признаков, получаемых всеми клиническими и параклиническими методами исследования, что делает его не только диагностическим критерием, но и обучающим элементом. Второе свойство – непротиворечивости характеризуется отсутствием тех признаков, которые приводят к определенному высказыванию и одновременно к его отрицанию, как, например, снижение аппетита и тошнота при паренхиматозной желтухе и дискинезии желчевыводящих путей или кашель, цианоз, одышка и влажные хрипы при дыхательной и сердечной недостаточности. Третье свойство – разрешимость определяет возможность замены всего ряда признаков кратким информационным названием, например синдром мальабсорбции, вегето-сосудистая дистония и др. Оно является следствием соблюдения правил исчисления признаков.

Первым правилом исчисления является тождественность его признаков, которые должны быть структурно однородными простыми высказываниями т.е. симптомами. Согласно второму и третьему правилам – непротиворечия и исключения третьего (вывода) – из синдрома удаляются все разноречивые и противоречивые признаки, чтобы вывод воспринимался единственно возможным. Четвертым является правило достаточных оснований, которое определяет наименьшее число признаков, необходимых для утверждения истинности синдрома.

Известно, что из 20 000 болезней лишь единицы имеют патогномоничные признаки, как пятна Филатова – Бельского при кори. Так же редки диагностические триады, как Готчинсона при врожденном сифилисе или Базедова при диффузном токсическом зобе. Факты из истории человечества утверждают наиболее надежными пять признаков, как пять пальцев руки, пять органов чувств, пять методов клинических исследований, пять признаков воспаления и пр. В диагностике это правило может быть названо правилом пятиричности и сформулировано так: один симптом – не синдром, два – не исключают случайного совпадения, три симптома – вероятный синдром, четыре – определенный, пять и более симптомов составляют истинный синдром. Например, синдром дискинезии желчевыводящих путей представлен исчислением следующих симптомов: 1) боль в правом подреберье, 2) провоцируемая приемом жирной и жареной пищи или холодных блюд, 3) сопровождается тошнотой и рвотой, 4) болезненность зоны желчного пузыря, 5) постоянный или преходящий симптом Кера, 6) – Лепине, 7) – Мерфи, 8) – Мюсси; 9) при УЗД лабильность размера, формы, положения желчного пузыря, 10) уменьшение показателя сократимости пузыря; 11) при эндоскопии спазм или зияние сфинктера Одди, 12) при дуоденальном зондировании изменение времени получения фракции желчи и их объема, 13) изменение химического состава желчи.

Истинность диагноза, как соединенного высказывания устанавливается на основании истинности болезнеобразующих синдромов, набор которых так же согласуется с правилами и свойствами истинных исчислений. По правилам тождественности и пятиричности диагноз может считаться истинным при наличии пяти синдромов, непротиворечивых и обеспечивающих полноту информации о морфоанатомическом и патофизиологическом состоянии поврежденного органа, его единой функциональной системы, внутренней среды организма и внешнесредовых факторов. Перечисленные условия соответствуют свойству разрешимости на замену синдромного набора кратким названием болезни, что и является установлением нозологического диагноза. Так, гастритический синдром (морфоанатомический), дисфункции желудка (патофизиологический), дискинезия желчевыводящих путей и кишечника (системно-дисфункциональный), синдром вегетативной дистонии (организменный) и нарушение правил питания и образа жизни (внешнесредовой) позволяют утверждать истинность диагноза гастрита. Для доказательства истинности гломерулонефрита необходимы синдромы нефритический (почечно-мочевой), нарушенных почечных функций (отечный, олигоанурический), дисфункции мочевыводящих путей (дистония мочевых путей), экзогенно-эндогенной интоксикации с метаболическим комплексом и островоспалительной реакцией, а так же конституционально-аллергический фон.

Экспертную группу составили истории болезни 179 детей в возрасте от 5 дней до 15 лет, из которых 38 имели патологию органов дыхания, 43 - болезни желудочно-кишечного тракта, 25 - сердечно-сосудистой системы, 46 – мочевыделительной и 27 детей – болезни новорожденных.

Диагнозы, установленные логико-математическим способом, выявили их несовпадение с клиническим у 29 детей (15,34%), т.е. у каждого шестого-седьмого, что близко к результатам других авторов, изучавших частоту диагностических ошибок (4). Наибольшая частота диагностических несовпадений (2/3 случаев) выявлена в группах больных с патологией желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. Основными причинами диагностических ошибок явились неполнота клинического обследования, затруднения при выполнении дифференциальной диагностики и незнание доказательств истинности диагноза.

Т.о. логико-математический подход к упорядочению набора симптомов, знание простых свойств и правил их исчисления представляют доказательства истинности синдромов и утверждают истинность диагноза. Все указанное делает диагностику точной клинической дисциплиной.

Выводы:

1. Симптомный способ обоснования диагноза является рутинным, а диагноз – вероятностным с частотой диагностических ошибок около 15%.

2. Логико-математический способ установления истинного диагноза в своей основе имеет этап исчисления синдромов, истинность которых утверждается правилами пятиричности и тождественности, непротиворечия и исключения третьего.

3. Доказательствами истинности синдромомов и диагноза являются свойства полноты, непротиворечивости и разрешимости.

4. Логико-математический способ получения истинного диагноза показан при всех диагностически трудных случаях, имеющих неблагоприятное течение заболеваниях, не исключающее диагностической ошибки.

5. Логико-математический способ установления диагноза отвечает требованиям высокого профессионализма и позволяет поднять диагностику до уровня точной клинической дисциплины.

Литература

Logical Mathematical Foundation of the Verity of Diagnosis

R.V. Mikhalik

According to logic, symptoms are simple statements; syndromes are their enumeration, while diagnosis is a combined statement. Logical approach enables to establish the verity of diagnosis based on the verity of syndromes without resorting to facts. The verity of syndromes is proved by their fullness, non-contradictoriness and permissiveness, with adherence to the rules of their formation: pentad, equivalency, consistency of signs and exclusion of the third. Mathematical logic is used for the first time for establishing the verity of diagnosis that is stating of a single case of a disease.

Смоленская городская детская больница

Смоленская государственная медицинская академия