УДК 616 – 071.6

БИНАУРАЛЬНАЯ СИНХРОННАЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ

© 2005 г. Михайлин А. О.

Как любой другой способ аускультации, БСА основан на восприятии диагностом звуков, возникающих в органах при их работе. Однако, возможность синхронно выслушивать, сравнивать и оценивать разные звуки, одновременно возникающие, значительно расширяет и обогащает возможности аускультации как метода диагностики.

В сравнении с традиционными методами БСА позволяет уточнять локализацию патологических процессов, определять положение границ органов и патологических очагов, упрощает выявление процессов, при которых имеется незначительное изменение звуков, позволяет ускорить процесс диагностики в целом, а также делает возможным проведение некоторых функциональных проб. Сравнение разных звуков, слышимых и воспринимаемых одновременно, позволяет с большой точностью обнаруживать их наличие и упрощает интерпретацию звуковой картины, а также снижает требования к качествам слуха у врача, хотя требует наличия нормального слуха с двух сторон. Отметим что звук, воспринятый двумя головками, вдвое громче воспринятого обычным способом. Так как отпадает надобность в точном запоминании каждого звука, существенно упрощается и ускоряется процесс диагностики.

Исключительная простота и доступность метода позволяет исполь-зовать его в условиях отдаленных ФАПов, в сельских амбулаторииях, в полевых условиях и в работе СМП. В то же время точность метода и его диагностические возможности заметно выше, чем у обычной аускультации и приближаются к точности некоторых аппаратных исследований. Заметим, что топические исследования при традиционных способах аускультации не производятся вообще и уточнение локализации образований и процессов осуществляется другими диагностическими методами – перкуссией, пальпаторно, с помощью аппаратных исследований, часто дорогих, громоздких и порой небезопасных для больного и для медперсонала. Даже пальпация в некоторых условиях может вызывать нежелательные для исследуемого больного последствия. Несомненное достоинство БСА – её абсолютная безопасность для больного и для врача в любых условиях.

Для осуществления БСА необходим стетофонендоскоп с двумя независимыми звуковыми трактами (рисунок в заглавии). Он легко может быть скомпонован из серийных элементов даже самим врачем; стоимость его ненамного выше, чем у серийно выпускаемых стетофонендоскопов и несопоставимо ниже стоимости любой диагностической аппаратуры, часто работающей только в специальных помещениях.

БСА включает:

– обзорную аускультацию, при которой происходит ознакомление со звуковой картиной работы органов у данного больного в общих чертах.

– сравнительную аускультацию, позволяющую более точно ознакомиться со звуковой картиной, имеющейся над конкретными образованиями и выявить самые незначительные изменения звука благодаря синхронности восприятия.

– топическую аускультацию, осуществляющую уточнение границ патологи-ческих очагов и анатомических образований.

– стереоаускультацию, позволяющую слышать полноценную развёрнутую звуковую картину происходящего в исследуемом органе или в полости. Фактически, стереоаускультация – частный случай БСА, при котором про-исходит восприятие одного звука или группы звуков, проведенных в две точки поверхности тела.

– динамическую аускультацию, которая позволяет исследовать динамические процессы в органах – прохождение волн перистальтики, пульсовых волн, работу сердца.

– активную аускультацию, при которой исследователь активно механически воздействует на исследуемые органы – прижимает артерии, стимулирует перистальтику кишечника.

Приведенная класификация приёмов БСА во многом условна, каждый из перечисленных приёмов включает элементы других.

При обзорной аускультации врач, осуществляющий физикальное диагностическое исследование, последовательно перемещает головки прибора симметрично вдоль топографических линий и/или анатомических ориентиров тела исследуемого, выявляя наличие патологических изменений в звуковой картине. Ставится задача обнаружить само наличие патологических изменений, подробное ознакомление с каждым из них на этом этапе нецелесообразно, т.к. расходует лишнее время. Исследование органов грудной полости в обычных случаях проводится, вначале, при сравнении звуков на билатерально-симметричных участках, затем на одном уровне спереди и сзади (Рис.1, 2),

В некоторых нетипичных случаях, например, при отсутствии у больного одного лёгкого, можно сравнивать звук над исследуемым участком легкого со звуком над здоровым участком либо, при поражении симметрично расположенных участков легких с двух сторон, сравнить звук над верхними и нижними или средними отделами грудной полости (Рис.3).

Аускультация сердца, кишечника и сосудов – динамическая аускультация, т.к. при её проведении осуществляется исследование динамически протекающих процессов. Строго говоря, вообще любой процесс есть динамика, изменение состояния системы; здесь динамическими будут называться такие процессы, при которых во времени возникает определенная последо-вательность разных звуков. Следствием одно-го из таких процессов – работы сердца – является мелодия сердца. Для уточнения описания исследования динамических процессов предлагается понятие динамическая ось (ДО) – воображаемая линия, по ходу которой происходит продвижение сред (химус, кровь) внутри полых органов, вызывающее появление воспринимаемых звуков. Кишечник в норме имеет одну ДО, при кишечной непроходимости две разнонаправленные – выше и ниже места окклюзии; сосуды имеют одну ДО. Сердце в норме имеет две основные ДО – правую и левую, соответствующие направлению нормального кровотока из предсердий в желудочки через отверстия клапанов (Рис. 6). Если у больного имеются условия для аномального продвижения крови между камерами сердца – дефекты межпредсердной, межжелудочковой перегородок или Боталлов проток, следует говорить о появлении дополнительных ДО – верхних или нижней. ДО имеются в соответствующих местах при наличии артериовенозных свищей и посттравматических шунтирующих аневризм.

На следующем этапе выслушиваются уровни образования тонов – атриовентрикулярные клапаны и клапаны аорты и легочного ствола. Это дает возможность услышать компонен-ты тонов сердца и с максимальной точностью локализовать места генеза шумов, причины ослабления, раздвое-ния тонов. Чтобы выслушать шум трения перикарда, можно прибегнуть к стереоаускультации – прослушать его из разных точек, в которые именно этот шум проводится наилучшим образом (таким же способом в проблемных случаях можно слушать и дыхательные шумы – амфорическое дыхание, крепитацию, шум трения плевры ).

Аускультация магистральных артерий позволяет, кроме прочего, оценить степень сохранности кровотока на определенных уровнях. Это сравнительная динамическая активная аускультация, осуществляемая технически так же, как и обычная аускультация артерий с той разницей, что выслушиваются сразу две артерии с двух сторон (Рис.7, вверху). Это позволяет определить степень сохранности кровотока в бассейне пораженной артерии и соотнести его количественно с уровнем кровотока на здоровой конечности (рис.7, поз.2). Перемещая обе головки вдоль одной артерии, можно с достаточной точностью локализовать окклюзию (рис.7, поз.1). Точность аускультации артерий зависит от конгруэнтности их прижатия головками стетоскопа слева и справа и от состояния мягких тканей исследуемых конечностей. В идеале сила нажатия двух рук должна быть одинаковой. При необходимости можно аускультировать в артериях тоны Короткова, если нет возможности непосредственного восприятия тонов пульсовых волн в них по тем или иным причинам. В последнем случае повышается объективность исследования, т.к. можно гарантировать симметричное одинаковое сжатие артерий параллельно соединенными манжетами.

Обзорная аускультация брюшной полости – активная динамическая стереоаускульта-ция, осуществляется при установке головок прибора на билатерально-симметричные точки передней брюшной стенки, вначале на L.medioclavicularis d&s на уровне пупка (Рис.8). Оценивается перистальтика в целом – громкость, высота тонов, частота следования перистальтических волн. После этого, последовательно перемещая головки прибора за звуком перистальтической волны, просле-живается ход тонкого кишечника и оценивается состояние его моторики. Если перистальтика ослаблена, можно стимулировать её легкими потал-кивающими движениями головок прибора. Таким же образом исследуется толстый кишечник. При наличии кишечной непроходимости возможно уточнение её локализации.

Бинауральная синхронная аускультация используется более 10 лет, из них 3 года в многопрофильной 840-коечной больнице, 5 лет в условиях поселковой амбулатории, 3 года – в условиях скорой медицинской помощи, в т.ч. при работе с больными психиатрического профиля. Подтверждена информативность, оперативность, простота и доступность метода в любых условиях.

На способ аускультации получен Патент РФ № 2229842 от 10.06.2004г.