Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин роста смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [5,6,8]. Известно многообразие причин развития ИБС, влияние на ее течение сочетания ряда факторов: клинических, биохимических, гемодинамических [2,4,8]. В последние годы важное значение придается процессам ремоделирования сердца и сосудов, особенностям атеросклеротического поражения как периферических, так и коронарных сосудов, определяющих прогрессирование заболевания [1,3,7,9]. Велико число больных, у которых в первые три года развился повторный инфаркт миокарда (ИМ), протекающий нередко с осложнениями. К настоящему времени практически нет исследований, объективных критериев прогнозирования развития повторного инфаркта миокарда, что затрудняет проведение адекватной вторичной профилактики.

Целью настоящего исследования является разработка объективных (математических) критериев риска развития повторного инфаркта миокарда для повышения эффективности вторичной профилактики.

Обследовано 115 больных инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет, все мужского пола. У 50-ти диагноз установлен впервые, у 65-ти повторно. Исследование проведено в клинике госпитальной терапии Смоленской медицинской академии и в отделении неотложной кардиологии Калининградской областной больницы.

Всем больным проведено общеклиническое обследование, комплексное эхокардиографическое исследование с оценкой особенностей ремоделирования сердца, ультразвуковое исследование сосудов с оценкой характера и степени атеросклеротического поражения периферических (сонных) артерий.

По данным коронарографии выявлены особенности поражения коронарных сосудов. Исследование вазодилатирующей функции эндотелия проведено на модели плечевой артерии. Комплексное обследование позволило оценить степень как органических, так и функциональных изменений, определяющих основные звенья патогенеза любой формы ИБС. Все показатели исследованы в динамике через 6 месяцев, что позволило более объективно оценить полученные данные.

Для проведения рискометрии и выделения ведущих критериев, способствующих развитию повторного ИМ полученные показатели оценены по пятибальной шкале с проведением сравнительного анализа у больных первичным и повторным ИМ.

Для объективизации все критерии были разделены на основные (показатели коронарографии и степень атеросклеротического поражения периферических сосудов) и дополнительные (особенности ремоделирования сердца, характер эндотелиальных нарушений).

Результаты коронарографии оценивались следующим образом: однососудистое поражение без критического стеноза (до 75%) – 2 балла, стеноз более 75% - 3 балла, двух- и более сосудистое поражение без критического стеноза – 3 балла, многососудистое поражение со стенозом более 75% - 5 баллов.

Характер поражения периферических сосудов: наличие гемодинамически незначимых бляшек – 2 балла, гемодинамически значимые бляшки – 3 балла. Особенности ремоделирования сердца: наличие – 1 балл, эксцентрический вариант – 2 балла. Стойкие нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) с вазоконстрикцией – 2 балла, сохранение вазоконстрикции через 6 месяцев после ИМ – 3 балла.

Оценка анализируемых показателей позволила выявить определенную закономерность для установления объективного риска развития повторного ИМ. При изучении особенностей поражения периферических сонных артерий у 94% при первичном ИМ выявлены атеросклеротические изменения и у 100% при повторном ИМ, то есть по баллам отличий не было, но при повторном ИМ у 60,3% степень стенозирования просвета была более 29%, при первичном ИМ лишь у 48% (p<0,05).

Анализ типов ремоделирования миокарда показал, что при первичном ИМ в острую стадию у 70% отмечены изменения миокарда – концентрическое ремоделирование и гипертрофия, при повторном ИМ аналогичные изменения у 82,5% (p<0,05). У 8% больных первичным ИМ наблюдался неблагоприятный – эксцентрический тип гипертрофии, при повторном ИМ у 20,6% (p<0,05), что соответствует 2-м баллам риска.

Нарушение ЭЗВД при первичном ИМ выявлено у 74%, причем у 34% парадоксальная вазоконстрикторная реакция, которая через 6 месяцев сохранилась у 8% (p<0,05). При повторном ИМ нарушения ЭЗВД были у 87,3%, с вазоконстрикторным типом реакции у 49,2%, без значительного снижения до 45,9% (p>0,05), что соответствует риску в 3 балла.

Наиболее показательными оказались данные коронарографии. При первичном ИМ у 22,2% выявлено поражение двух ветвей, у 38,9% 3-х ветвей, но критический стеноз найден у 27,9%. У всех больных повторным ИМ найдено поражение не менее 3-х ветвей с критическим стенозом почти в 2 раза чаще (у 53%), чем у больных первичным ИМ, что соответствовало 5-ти баллам риска.

Анализ течения первичного ИМ показал, что у 15-ти из 50-ти больных в первый год развился повторный ИМ, при катамнестической оценке показателей оказалось, что у данных больных по шкале рискометрии было от 5 до 10 баллов, что подтверждает правомочность проводимых методик выделения групп риска.

Таким образом, в предупреждении развития повторного ИМ важна объективная комплексная оценка функциональных и инструментальных данных. Балловая система позволяет своевременно выделить группу риска развития повторного ИМ и рекомендовать данным больным обязательное сочетание медикаментозной индивидуальной терапии с хирургическим методом лечения.

1. Гаман С.А., Балахонова Т.В., Синицин В.Е., Атьков О.Ю., Терновой С.К. Структурные и функциональные изменения коронарных и сонных артерий у больных ИБС // Терапевтический архив. – 2005. - т.77. - №4. – С. 15-21.
2. Гафаров В.В., Громова Е.А., Гагулин И.В., Гафарова А.В. Изучение факторов риска возникновения инфаркта миокарда по программе ВОЗ “Monica-psychosocial” // Клиническая медицина. – 2006. - №6. – С. 24-27.
3. Денисов Е.Н., Бахтияров Р.З., Маслова Н.В. Роль ремоделирования сосудов в развитии хронической сердечной недостаточности // Российский кардиологический журнал. – 2006. - №2. – С. 28-32.
4. Мартынов А.И., Аветян Н.Г., Акатова Е.В., Гороховская Г.Н., Романовский Г.А. Эндотелиальная дисфункция и методы ее определения // Российский кардиологический журнал. – 2005. - №4. – С. 94-98.
5. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России: успехи, неудачи, перспективы // Терапевтический архив.- 2004. - №6.- С. 22-24.
6. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б., Левин А.М., Шкребнева И.И., Татарова Ю.Ю., Грошаковская С.В. Вторичная профилактика ИБС у пациентов, перенесших инфаркт миокарда на примере московской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. - №3. – С. 53-61.
7. Рябова Т.Р., Соколов А.А., Дудко В.А., Рябов В.В., Марков В.А. Динамика структурных и функциональных показателей левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология. – 2002. - №9. – С. 30
8. Самородская И.В. Сердечно-сосудистая заболеваемость и факторы риска сердечно-сосудистых событий в РФ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. - №3. – С. 94-101.
9. Фаздалов Р.К., Ишенин Ю.М., Арлеевский И.П. Постинфарктное ремоделирование сердца, диагностические критерии и их прогностическое значение // Тезисы докладов российского национального конгресса кардиологов. – Москва, 2005. – С. 331-332.

Kober D.V., Rafeenkova V.S.

Urgency. Methods of quantitative assessment of the risk for development of repeated myocardial infarction (MI) are scarce. Aim. To discover objective criterions for prognosis of development of repeated MI for increasing of efficacious of secondary prevention ischemical heart disease (IHD). Matrial and methods. Study included 50 patients with primary MI and 65 patients with repeated MI. Clinical examination, echocardiography, ultrasound scanning of vessels, coronarography were performed. Flow-mediated vasodilatation was performed according to the method described by Celermajer. All of the indexis were examined twice (in acute study and after 6 month). Results. The mathematical model was created. This model allow to separate risk group we can recommend certainly combination medicamentous individual therapy with surgical methods of treatment.

Кеу words: Risk, myocardial infarction, remodeling, coronarography, flow-mediated vasodilatation.

Кафедра госпитальной терапии

Смоленская государственная медицинская академия

Поступила в редакцию 12.09.2006.