Профилактика инфекционного эндокардита
в практике врача стоматолога,
современный взгляд на проблему
Ó 2006 г. Мишутина
О. Л.
Профилактика бактериального эндокардита очень важна в стоматологической практике. Врачи должны знать группы повышенного риска и режимы проведения антибиотикопрофилактики. В статье приводятся факторы риска развития инфекционного эндокардита и критерии выбора терапии.
Профилактическое применение
антимикробных препаратов подразумевает
их назначение лицам без клинических и лабораторных проявлений инфекции для
предотвращения ее развития.
Вопрос в пользу применения
антибиотикопрофилактики был решен в мире в конце 70-х – начале 80-х годов, и с тех пор никто не ставит под сомнение ее
рациональность, с точки зрения значительного уменьшения риска осложнений
инфекционного генеза.
Инфекционный эндокардит (ИЭ)
может быть вызван различными микроорганизмами, однако подавляющее большинство
составляют стафилококки и стрептококки (80 – 90%) Наиболее частым возбудителем
является золотистый стафилококк, в половине случаев – зеленящие стрептококки.
Необходимо помнить об угрозе нарастания ИЭ, вызванных энтерококками,
устойчивыми к антибиотикам и метициллинрезистентными стафилококками.
Любые манипуляции, нарушающие целостность слизистых оболочек могут приводить к бактериемии, и антибиотикопрофилактика в стоматологии
необходима у пациентов группы риска. Основной профилактический эффект
антибиотиков заключается в подавлении бактериального роста на
приклапанных тромбах, что позволяет иммунной системе осуществлять свою
защитную функцию [1,2,3,4,6,7 ].
В последние годы отмечается
рост количества случаев ИЭ, несмотря на современные достижения в лечении этого
заболевания, высокая летальность (от 20
до 45%) определяет его профилактику как задачу первостепенной важности [6,7,8].
Хронические периапикальные инфекции, пародонтит, гингивит служат
источником гематогенной диссеминации
микроорганизмов с вовлечением в процесс клапанов сердца.
Состояния, требующие проведения профилактики
бактериального эндокардита
(Рекомендации Международного общества по химиотерапии, 1998)
Группы повышенного риска:
·
Искусственные
клапаны сердца
·
Врожденные
пороки сердца, сопровождающиеся цианозом («синие» пороки)
·
Инфекционный
эндокардит в анамнезе
Группы обычного риска:
·
Патология
клапанов сердца:
·
Аортальная
регургитация,
·
Митральная
регургитация
·
Аортальный
стеноз
·
Пролапс
митрального клапана с митральной регургитацией
·
Врожденные
пороки сердца (за исключением дефекта межжелудочной перегородки), не
сопровождающиеся цианозом
·
Гипертрофическая
обструктивная кардиомиопатия.
Критерии выбора режима антибиотикопрофилактики
бактериального эндокардита
(Рекомендации Международного общества по химиотерапии, 1998)
Режим максимальный
·
Сердечная
патология с высоким риском развития эндокардита
·
Манипуляции
на ЖКТ или МВП
·
Многократные
вмешательства
·
Госпитализированные
пациенты
·
Общий
наркоз
Режим минимальный
·
Сердечная
патология с меньшим риском развития эндокардита
·
Стоматологические
процедуры
·
Однократное
вмешательство
·
Амбулаторные
пациенты
·
Местная
анестезия
·
Профилактическое
назначение антибиотиков врачом-стоматологом необходимо у пациентов группы
риска при манипуляциях,
сопровождающихся кровотечением.
Антибиотикопрофилактика показана при следующих манипуляциях:
·
удаление
зуба;
·
дентальная
имплантация;
·
эндодонтические
манипуляции;
·
первичная
постановка ортодонтических аппаратов;
·
внутрисвязочная
местная анестезия;
·
манипуляции
на пародонте, включая хирургию, удаление назубных отложений скалером, кюретаж;
·
профилактическая
чистка зубов или имплантата при возможном кровотечении;
·
помещение
пропитанных антибиотиком материалов под десну.
Антибиотикопрофилактику не
проводят: при процедурах, не приводящих к кровотечению из десен, инъекциях и
местной анестезии в полости рта, выпадении молочных зубов [7].
Больные с пролапсом
митрального клапана, ранее перенесшие
септический эндокардит имеют очень высокую степень риска развития септического эндокардита.
У лиц с
пролабированием митрального клапана без регургитации (обратного заброса
крови) антибиотикопрофилактика септического эндокардита не проводится.
Также не следует проводить антибиотикопрофилактику при выполнении небольших,
малотравматичных операций в полости рта, например, при пластике уздечек губ и
языка или хирургической обработке непроникающих резаных или небольших
ушибленных ран лица у лиц, не относящихся к группам риска [5,9,10,11].
Режимы антибиотикопрофилактики бактериального эндокардита (Рекомендации Международного
общества по химиотерапии, 1998)
|
|
За
час до процедуры |
Через
6 часов после процедуры |
|
Минимальный
режим Нет
аллергии на пенициллин |
Амоксициллин
– 3,0 г внутрь |
Нет |
|
Аллергия
на пенициллин |
Клиндамицин – 0,3
– 0,6 г, внутрь |
Нет |
|
Допустимые
модификации |
Дополнительные
дозы антибиотика после процедуры Дополнительное
применение аминогликозидов Парентеральное
введение антибиотика |
|
|
Максимальный
режим Нет
аллергии на пенициллин Аллергия
на пенициллин |
Ампициллин
2 г, в/в+ гентамицин 1,5 мг/кг, в/м,,
в/в Ванкомицин
1, 0 г, в/в за 1 час + гентамицин 1,5 мг/кг, в/м, в/в |
Амоксициллин
1- 1,5 г внутрь Ванкомицин
– 1,0 г, в/в (в течение 1 часа) |
Профилактика септического эндокардита, отраженная в «Федеральном руководстве
для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система)» включает:
·
Амоксициллин 2 г
за 1 час до вмешательства, дети 50 мг/кг.
·
При
невозможности приема внутрь – ампициллин в/в: взрослые – 2 г за 30 минут до
вмешательства, дети 50 мг/кг.
·
При
аллергии к пенициллину – клиндамицин: взрослые 600 мг внутрь за 1 час до
вмешательства, дети – 20 мг/кг или азитромицин (суммамед), либо кларитромицин: взрослые 500 мг внутрь
за 1час до вмешательства, дети 15 мг/кг.
·
При
аллергии к пенициллину и невозможности приема внутрь – клиндамицин в/в:
взрослые 600 мг за 30 минут до вмешательства, дети 20 мг/кг [8].
Симоненко В.Б., Колесников
С.А. (1999) рекомендуют назначать антибиотики с целью профилактики
септического эндокардита у кардиологических больных группы риска развития ИЭ:
а) За 1 час до
стоматологического вмешательства 3 гр. ампициллина внутрь и 1,5 гр. через 6
часов после операции.
б) При аллергии на препараты пенициллинового ряда рекомендуют эритромицин
по 1 гр. до стоматологического вмешательства и 0,5 гр. через 6 часов после
операции.
При рассечении и дренировании ран кожи и
мягких тканей продолжительность курса 7
- 10 дней [5].
А. Камерон, Р. Уидмер (2003) рекомендуют у детей без аллергии на
пенициллин, применять антибиотики перорально: амоксициллин 50 мг/кг за 1 час до
процедуры. Если имеется аллергическая реакция на пенициллин – клиндамицин 10
мг/кг перорально или 5 мг/кг внутривенно 6 часов спустя. Если операция
проводится под общей анестезией рекомендуется ампициллин или амоксициллин 50
мг/кг внутривенно непосредственно перед процедурой, затем 20 мг/кг 6 часов
спустя [5].
Таким образом, рациональная антибиотикопрофилактика
позволяет существенно снизить число послеоперационных осложнений, сократить
сроки госпитализации больных и снизить расходы на лечение.
В настоящее время в литературе
существуют противоречивые точки зрения на проведение антибиотикопрофилактики в стоматологии, спорным остается вопрос о
состояниях, требующих ее проведения, авторами предлагаются различные схемы применения антибиотиков. В
этой ситуации стоматологи должны руководствоваться рекомендациями международного общества по химиотерапии,
рекомендациями, приведенными в Федеральном руководстве для врачей по использованию
лекарственных средств (формулярная система).
1.
Белов
Б. С. Инфекционный эндокардит. Лечение и профилактика //Инфекция и
антимикробная терапия. 2000. – Том 2, №5. С. 149 – 154.
2.
Браш
Д. Современный взгляд на рекомендации по антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита// Новости МРПА:
Выпуск 3, 2000.
3.
Гутщик
Э. Новые достижения в лечении инфекционного эндокардита и инфекционного
кардиоваскулита // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2000, том 2, №3.
4.
Демин
А. А., В. П. Дробышева. Диагностика и лечение инфекционного эндокардита КМАХ –
2000, Том 2, №3. – С. 1 – 19.
5.
Мишутина
О. Л., Молоканов Н. Я. Особенности оказания стоматологической помощи детям с
синдромом дисплазии соединительной ткани сердца. Материалы ХII и ХIII
научно-практических конференций и труда IХ съезда стоматологической
ассоциации России. –2004. - С. 453 – 455.
6.
Страчунский
Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для
врачей. М.:Боргес, 2002.- с. 404 – 407.
7.
Царев
В. Н., Ушаков Р. В. Антимикробная терапия в стоматологии: Руководство. – М.:
Медицинское информационное агенство, 2004. – 144 с.
8.
Уолтон
Р., Зерр М., Петерсон Д. Антибиотики в стоматологии: благо или зло? // Новости
МРПА: Выпуск 3, 2000.
9. Федеральное руководство для врачей
по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып.2, 2001.
10. Сordas
T. A., Rossi E. G.,Grinberg M. et al. Mitral valve prolapse in subjects with
thoratic sceletal abnormalitus - a prospective study // Am. Heart J. - 1979.-
Vol. 97.- P. 309 -311.
11. Соrrado
D., Вasso C., Nava A., Rossi L., Thiene G. Sudden death in young people with apparently isolated mitral valve
prolapse // G. Ital. Cardiol.- 1997.-
Vol. 27- ¹ 11. - P. 1097 - 1105.
12. Gewitz M. H. Prevention of bacterial endocarditis. // Сurr.
Opin. Pediatr.- 1997.- Vol. 9. - ¹5. - P. 518 - 22.
Prevention
of infective endocarditis in
dentist practice, modern look
for problem
Mishutina
O. L.
Prevention of infective endocarditis is very important in dentist
practice. Physicians must know grоupe of higher risk and regim of antibioticprophylaxis. Risk factors of infective endocarditis and
options for prophylaxis are described.
Смоленская государственная медицинская
академия
Поступила в редакцию 27.10.2006.