УДК 616.12 - 008.331.1

Исследование посвящено изучению особенностей центральной гемодинамики (ЦГД) у молодых лиц с гипертонческой болезнью (АГ). В работе приведены данные об основных гемодинамических механизмах, регулирующих поддержание высокого АД у мужчин и у женщин. Установлено, что у мужчин молодого возраста поддержание повышенного АД осуществляется преимущественно за счет сердечного выброса и частоты сердечных сокращений. В патогенезе АГ у женщин основную роль играет задержка жидкости в организме и избыточный тонус резистивных сосудов. Для лечения АГ у мужчин рекомендуется применять b-блокатор, как наиболее эффективный в качестве препарата выбора; у женщин - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. Применение методов функциональной диагностики для оценки ЦГД позволяет более точно выбрать препарат для стартовой терапии АГ.

Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее часто встречаемых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Она, как указывал E.D. Franco (1996), является главным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и наносит огромный ущерб здоровью населения [5, 7]. Особенно злободневной выглядит эта проблема, когда речь идет о пациентах молодого, трудоспособного возраста [1, 3]. Коварство заболевания у молодых пациентов состоит в том, что она часто не проявляет себя клинически, а, развившись, закономерно приводит к опасным осложнениям [19].

К настоящему времени проведено достаточное количество исследований, посвященных АГ у молодых лиц и, в частности, ее лечению [7, 6, 18]. Однако до последнего временего времени остается актуальной проблема выбора первого препарата, воздействующего на конкретные механизмы, поддерживающие АД, что позволит добиться быстрого клинического эффекта [2, 4, 8, 9, 20].

Несмотря на многоликость и сложность патогенеза АГ, реализация повышенного АД осуществляется через основные механизмы: минутный объем крови (МО) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), интегральной составляющей которых является среднее гемодинамическое давление (Р), МОґ ОПСС=Р.

В свою очередь, МО зависит от ударного объема (УО) и частоты сердечных сокращений: .

ОПСС, определяется проходимостью резистивных сосудов. Согласно закону Пуазейля (), сопротивление каждого сосуда (W) зависит от его длины (L), вязкости крови (h ), но в наибольшей степени (в четвертой степени!) от радиуса сосуда (r). Следовательно, вазоконстрикция является основным фактором, определяющим периферическое сопротивление [10, 12]. Рассчитывается ОПСС следующим образом: , где ОПСС ()– общее периферическое сосудистое сопротивление, СДД – среднее динамическое давление; МО – минутный объем [15].

В 1996 г. M.E. Safar высказал точку зрения, согласно которой при исследовании гемодинамического механизма изменений АД при АГ следует оценивать не отдельно взятые величины периферического сопротивления сосудов и сердечного выброса, а их соотношение. Именно взаимодействие колебаний тонуса сосудов и насосной функции сердца призваны обеспечить адекватность гемодинамики в разных условиях жизнедеятельности.

Представляет интерес оценка количества жидкости в организме, содержание которой также влияет на уровень АД. Рассчитать этот показатель позволяет измерение базового импеданса тела человека, поскольку он находится во взаимосвязи с его жидкостной структурой. По мнению E.C. Hoffer, между его величиной и общим объемом воды в организме существует линейная зависимость, которую можно описать уравнением:

где В – объем воды в литрах, Н – рост обследуемого в см, Z₅ – импеданс тела в Ом [16].

По значению импеданса тела мы косвенно можем судить об объеме жидкости в организме обследуемого, а также об изменении этого параметра после лечения. Согласно данным литературы, этот показатель особенно информативен при измерении его в динамике [15, 17, 10].

Как известно, существуют половые различия формирования АГ, которые наиболее ярко проявляются в молодом возрасте [4]. Поэтому изучение показателей центральной гемодинамики и содержания жидкости в организме, отражающих основные механизмы повышения АД, у мужчин и женщин молодого возраста использовано нами в качестве модели для обоснования патогенетического выбора антигипертензивной терапии.

Материалы и методы. В исследование были включены 281 человек, из них 212 больных АГ, 69 пациентов контрольной группы с нормальным уровнем АД (табл. 1). Обследованные всех групп были сопоставимы по полу, массе тела, стажу курения, степени двигательной активности. Перед включением в исследование пациенты давали информированное согласие на участие в нем. За 7 дней до исследования больным АГ отменяли всю медикаментозную терапию за исключением препаратов короткого действия для купирования высоких подъемов АД.

Морфологические основы формирования артериальной гипертонии изучены у лиц молодого возраста (от 18 до 35 лет). Следует полагать, что именно в этом возрасте существуют наиболее четкие половые различия в изучаемых показателях. К этому возрасту достигает своего максимума половая дифференцировка, о чем говорят сложившиеся концентрации половых гормонов [14]. Кроме того, в более ставших возрастных группах начинает проявляться действие факторов риска, особенностей жизнедеятельности и сопутствующей патологии на параметры, определяющие уровень артериального давления.

Исследование ЦГД проводилось методом интегральной реокардиографии тела по Тищенко. После записи реокардиограммы оценивались минутный объем кровообращения, общее периферическое сосудистое сопротивление и ЧСС. Общее содержание жидкости в организме определялось при помощи интегральной реографии тела по методу E.C. Hoffer [16]. Данные представлялись в виде выборочной средней величины и выборочного стандартного отклонения (±s).Анализ данных проводился инструментами непараметрической статистики.

Результаты и обсуждение. Полученные показатели ЦГД и содержания жидкости в организме у мужчин и женщин представлены в таблице 2. Как выяснилось, у мужчин увеличена частота сердечных сокращений, причем средняя ее величина в представленной выборке значимо отличается от таковой в контрольной группе (р=0,00). Одним из признаков раннего ремоделирования миокарда является увеличенный ударный и, соответственно, минутный объем кровообращения. Было определено увеличение МО у мужчин. Выборочная средняя, как показал сравнительный анализ этого показателя с контрольной группой обследованных, достоверно отражает значение МО в совокупности. Анализ проводился на уровне значимости 1% с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Таким образом, у женщин в молодом возрасте АГ не ассоциирована с гиперкинетическим типом гемодинамики. УО, МО и ЧСС у них были снижены по сравнению с контролем и мужской группой. Применение непараметрического U-критерия дало основание отвергнуть нулевую гипотезу (р_ЧСС=0,5; р_МО=0,5) при уровне значимости 0,01. Изучение дисперсии признака в выборке в зависимости от пола выявило следующее. В группе молодых пациентов с АГ распределение средних значений ЧСС и МО – неравномерно, и статистически значимое влияние на него оказывает пол обследуемых (р_ЧСС=0,006; р_МО=0,05). Характер распределения признаков был нормальным, но для повышения чувствительности критерия был применен непараметрический анализ данных. ОПСС у мужчин с АГ незначительно было увеличено, но различия между средними величинами не носили статистической значимости (p=0,09). Женская гипертония отличалась избыточной постнагрузкой, что видно из среднего значения ОПСС, рассчитанного для этой группы (табл. 2). Различия с контрольной группой по этому признаку найдены уже на уровне значимости 0,1%!

Таблица 2. Параметры ЦГД у молодых пациентов с АГ (±s)

Убедительных литературных данных о содержании жидкости в организме зависимости от пола у больных АГ нет. В представленном исследовании анализ этого параметра проводился с учетом общепринятого уровня нормы в 65-70% от массы тела. Полученные нами результаты свидетельствуют, что в организме мужчин с АГ количество жидкости удовлетворяет общепринятому диапазону нормы. У страдающих АГ женщин значение этого показателя значимо превышает контрольный уровень (р=0,01). Сравнение средних величин должного и фактического значений выявило статистическую разницу с уровнем значимости 0,1%. Использование непараметрической статистики позволило отвергнуть нулевую гипотезу о равенстве средних между мужской и женской группами (р=0,00).

Таким образом, морфологической основой формирования и поддержания высокого АД у мужчин является ремоделирование миокарда с увеличением его насосной функции. У женщин осовными патогенетическими механизмами АГ являются задержка жидкости, а также избыточный тонус резистивных сосудов, поддерживающий высокое ОПСС.

С целью определения возможности использования показателей ЦГД и содержания жидкости в организме для патогенетического подбора антигипертензивной терапии проведено дополнительное исследование. У 69 больных АГ было изучено влияние на уровень АД и показатели ЦГ ?-блокатора бисопролола и ингибитора АПФ лизиноприла, 34 человека получали бисопролол в дозе 5-20 мг в сутки, 35 больных - лизиноприл в дозе 2,5-40 мг в сутки. Препараты назначались в минимальной терапевтической дозе с дальнейшим, в случае недостаточной эффективности, увеличением её до максимально рекомендованной. Основным критерием при подборе дозы было наличие или отсутствие снижения АД, измеренного сфигмоманометром на высоте действия препарата. И тот, и другой препарат назначался независимо от исходного состояния механизмов регуляции кровообращения. Всем пациентам проводилась интегральная реография тела с измерением базового импеданса и расчетом основных гемодинамических показателей, до приема препарата и спустя 20-28 дней после его назначения. Полученные результаты представлены в таблице 3. После лечения больных бисопрололом произошло снижение артериального давления, уменьшение минутного объема сердца и урежение его ритма, причем динамика этих переменных не противоречила статистической гипотезе о различии групп. Общее содержание жидкости в организме существенно не изменилось (р=0,8).

Определить половые различия в динамике изучаемых переменных оказалось возможным, применив факторный анализ повторных изменений. Использование именно этого инструмента обусловлено малочисленностью наблюдаемых групп. Для определении выраженности влияния фактора лечения на гемодинамические показатели у мужчин и женщин были применены критерии Фридмана и Крускала-Уолиса. Выяснено, что у мужчин произошло значимое изменение минутного объема, ЧСС и уровней АД. В женской же группе математически доказанная динамика переменных отмечена лишь в отношении САД и ДАД. Различия изменений описанных признаков по полу оказались статистически значимыми на уровне 0,05 (табл. 4). Такие изменения характера ЦГД под воздействием бисопролола согласуется с представлениями о механизмах действия бисопролола [9].

Таблица 3. Динамика основных гемодинамических показателей при лечении больных бисопрололом (±s)

Таблица 4. Изменение основных изучаемых показателей при лечении
больных бисопрололом в зависимости от пола (±s)

В процессе анализа замечена важная особенность. Убедительная динамика некоторых изучаемых признаков происходила лишь в тех случаях, когда значения их исходно были выше границ нормы. По отношению к каждой переменной пациенты разделялись на две группы: с патологическим и неизмененным значением параметра. Полученные средние величины оценены как между групп, так и внутри них. Применение критерия Манна-Уитни для переменных в исходном состоянии дало основание отвергнуть нулевую гипотезу для УО, МО и ЧСС при вероятности ошибки первого рода 5%, а вот использование той же процедуры к параметрам, исследованным после лечения, позволило найти различия уже на уровне значимости 1%. ОПСС в процессе лечения существенно не изменилось ни в одной группе (табл. 5). Это говорит о том, что эффективное действие препарата на параметры, имеющие исходно патологическое значение, нашло свое математическое подтверждение в отношении лечения больных b-блокатором.

Таблица 5. Динамика исследуемых признаков при лечении
бисопрололом в зависимости от их исходного состояния (±s)

Как видно, статистически значимое уменьшение минутного объема и частоты сердечных сокращений зафиксировано только у мужчин и, как показал кросс-анализ динамики исследуемых признаков, повлияло на это исходное увеличение их значения.

Также проведен анализ исследуемых признаков в группах пациентов с нормализацией АД, а также отсутствием таковой. Средние значения переменных и результаты сравнения их с таковыми в контрольной группе представлены в таблице 6.

Таблица 6. Показатели гемодинамики у больных АГ с хорошим
клиническим эффектом от лечения бисопрололом и
без эффекта (±s) (n=15)

Выяснилось, что у пациентов с отсутствием должного клинического эффекта от ?-блокатора поддержание высокого АД осуществлялось преимущественно за счет избыточного тонуса сосудов, а в группе больных с хорошим эффектом поддержание высокого АД осуществлялось в основном за счет минутного объема кровообращения. Изучение основных показателей ЦГД в группе пациентов, принимавших ингибитор АПФ, выявило статистически значимое уменьшение у них после лечения САД и ДАД, ОПСС и содержания жидкости в организме, хотя динамика последнего показателя не подтвердилась в ходе математического анализа (табл. 7).

Таблица 7. Динамика основных гемодинамических показателей в процессе лечения больных лизиноприлом (±s)

Оценить динамику изучаемых признаков в зависимости от пола, сохранив при этом мощность критерия, оказалось возможным с использованием факторного анализа повторных изменений. В процессе расчетов обнаружено, что значимое изменение САД и ДАД произошло в обеих группах, что математически подтверждает достижение терапевтического эффекта. Снижение ОПСС под воздействием лечения больных лизиноприлом произошло только у женщин (табл. 8). У представителей этой же группы зафиксирована динамика объема жидкости в сторону уменьшения. Факт подтвержден сравнением средних величин с использованием непараметрического критерия Фридмана на уровне значимости гипотезы 0,01. В процессе лечения больных лизиноприлом уменьшилось ОПСС, причем статистическая разница доказана лишь у женщин. Также произошло снижение обоих видов артериального давления, что также подтверждает эффективность препарата. Значимое уменьшение базового импеданса тела после лечения лизиноприлом женщин позволило доказать уменьшение у них общего содержания жидкости в организме.

Попытка уточнить особенности изменения изучаемых параметров под влиянием препарата группы ИАПФ побудила провести анализ полученных результатов с поправкой на их заведомое изменение. Все пациенты были разделены в зависимости от значения изучаемого параметра на две группы. Рассчитанные средние величины были изучены на предмет их динамики в процессе лечения. Сравнение групп с патологическим и неизмененным параметром между собой показало их значимую разницу, как до лечения, так и после него (табл. 9). Использование непараметрического t-критерия Вилкоксона для оценки влияния препарата на показатели гемодинамики дало основание отвергнуть нулевую гипотезу на уровне 0,05 для ОПСС.

Представленный анализ показывает, что у этих пациентов поддержание высокого АД осуществлялось преимущественно за счет сердечного выброса и ЧСС, а более эффективное действие лизиноприла происходит при его назначении на фоне увеличенного ОПСС и содержания жидкости в организме.

Таблица 8.Изменение основных исследуемых параметров в процессе лечения больных лизиноприлом в зависиорсти от пола (±s)

Таблица 9.Динамика основных параметров ЦГД в процессе лечения больных лизиноприлом в зависимости от их исходного
состояния (±s)

Кроме того, проведена оценка изучаемых признаков в группе пациентов с ожидаемым клиническим эффектом, а также отсутствием такового. Средние величины и результаты сравнения их с контрольными представлены в таблице 10.

Таблица 10.Показатели гемодинамики у больных АГ с хорошим
клиническим эффектом от лечения лизиноприлом и без эффекта (±s) (n=14)

1. Поддержание повышенного АД у молодых мужчин осуществляется преимущественно за счет увеличенного минутного объема кровообращения, основную роль в патогенезе АГ у женщин играет избыточный тонус резистивных сосудов и задержка жидкости в организме.
2. При подборе антигипертензивной терапии у мужчин предпочтение следует отдавать Я-блокаторам, у женщин – ингибиторам АПФ и диуретикам.
3. С целью назначения патогенетически обоснованной терапии у больного АГ необходимо определять параметры центральной гемодинамики и содержания жидкости в организме. Для этого целесообразно использовать простой и доступный метод исследования – интегральную реографию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Автандилов А.Г. Артериальная гипертония у подростков мужского пола.- М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 1997.- 285 с.
2. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Гипертоническая болезнь.- М., 2000.- 118 с.
3. Арутюнов Г.П. Проблемные вопросы артериальной гипертонии // Consilium Medicum. Экстра выпуск.- 2001.- С. 5-7.
4. Бойцов С.А., Карпенко М.А. Нерешенные проблемы артериальной гипертензии // Артериальная гипертония.- 2000.- № 6.- С. 16-19.
5. Вебер В.Р., Бритов А.Н. Профилактика и лечение артериальной гипертонии.- М.- В. Новгород, 2002.- 239 с.
6. Вилков В.Г. Ранняя диагностика артериальной гипертонии функциональными методами.- М.: Гайнуллин, 2002.- 105 с.
7. Волынский З.М., Соловьева В.С. Гипертоническая болезнь у молодых людей.- Ленинградское отделение: М.:Медицина, 1965.- 252 с.
8. Глезер Г.А. Динамика кровообращения при артериальной гипертонии.- М.: Медицина, 1970.- 176 с.
9. Гуревич М.А. Артериальная гипертония и хроническая сердечная недостаточность–единство патогенеза и лечения // Рос. мед. ж.- 2005.-
   № 1.- С. 49-51.
10. Гурьянов В.А., Потемкин А.Ю., Ерошин Н.И. Оптимизация предоперационной подготовки и профилактика гемодинамических нарушений во время анестезии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей гипертонической болезнью // Анестезиология и реаниматология.- 2000.- № 2.- С. 7-11.
11. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр) // Приложение к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-
    2004.- С. 2-20.
12. Прощаев К.И., Ильницкий А.И. Влияние гипотензивной терапии на течение артериальной гипертензии во время операции // Актуальные вопросы современной медицины.- Минск: БГМУ, 2001.- С. 95-96.
13. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль / Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В., Оганов Р.Г. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.- 2001.- № 2.- С. 3-7.
14. Современные данные о клинике и патогенезе артериальной гипертензии тяжелого и злокачественного течения / Люсов В.А. и др. // Рос. кард. ж.- 2005.- № 4- С. 6-17.
15. Яковлев Г.М. Диагностическая оценка реографического исследования // Кардиология.- 1972.- № 3.- С. 132-134.
16. Hoffer E.C., Meador C.K., Simpson D.S. A relationship between whole body impedance and total body water volume / Ann. N. Y. Acad. Sci.- 1970.- P. 452-461.
17. Gudivaka R., Schoeller D.A. Single and multifrequency models for bioelectrical impedance of body water compartments // The Amer. Phys. Soc.- Vol. 1087.- P. 1096-1999.
18. Oparil S., M. Zaman А., David A.C. Pathogenesis of Hypertention // Ann. Intern. Med.- 2003.- Vol. 139.- P. 761-776.
19. Topol E. Cardiology in the 21st century // Europ. Heart. J.- 2000.-
    Vol. 2.- P. 18-27.
20. Von Fallois J, Faulhaber H.D. Nebivolol, a beta-blocker of the 3rd generation: modern therapy of arterial hypertension. Results of a multicenter observation study // Schweiz Rundsch Med Prax.- 2001-
    Vol. 90.- P. 435-441.

The author dedicated his paper to the closer examination of the main haemodynamic parameters in young patient with arterial hypertension. In the clinical part of this work, you can find the data given on the main mechanisms suspend the high blood pressure. The estimation of central haemodynamic factors lets determine the feature of hypertension pathogenesis. In most cases, increased heartrate & minute output proved to have occurred in young hypertensive men. Otherwise, elevated level of body water (parameters which counting with body inpedance) and increased vascular resistanse are associated with the chronic high blood pressure in young women. The b-blockers & ACE-inhibitors administration was attentively studied according to the purpose of the examination. There are some important conclusions were made. Usage the b-blockers & ACE-inhibitors in cases of haemodinamics were pathologically changed led to most benefitial clinical effects. While perfopming an initial therapy the author recommends patients with essential hypertension to pay more attention to assessment the central haemodynamic parameters and body water counting. Such approach allows making initial antihypertensive therapy faultless.

Key words: young age, essential hypertension, central hаеmodynamic, minute output, peripheral resistanse

Кафедра терапии, УЗ и функциональной диагностики ФПК и ППС

Поступила в редакцию 15.09.2006.