УДК 616.89.19:616.33-002.44

ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

© 2006 г. Северова Е. А.

Обследовано 130 больных язвенной болезнью (из них 100 с осложненным течением и 30 с неосложненным). Больные были разделены на 4 группы в зависимости от психопатологических особенностей. Выявлено, что депрессивный синдром при осложнениях язвенной болезни носит маскированный характер, определены факторы, влияющие на его тяжесть. Выделены группы пациентов с риском развития депрессивных расстройств.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний человека и поражает от 3 до 13% населения. Язвенная болезнь, независимо от локализации язвенного дефекта, на протяжении многих лет не имеет тенденции к спонтанной ремиссии, а обострения развиваются раз в два года и чаще (7).

При этом 5,5%-8,7% больных язвенной болезнью становятся инвалидами из-за осложнений основного заболевания. Так, в частности, среди осложненных форм хронических язв двенадцатиперстной кишки кровотечения наблюдаются у 15-20% больных. В последние годы была отмечена тенденция к увеличению частоты язвенных кровотечений. Летальность при них варьирует от 7 до 37%. Перфорация язвы встречается у 5-15% больных язвенной болезнью, чаще у мужчин, она часто возникает на фоне бессимптомного течения, что является неожиданностью и стрессовым фактором для больных (3).

Значению психических факторов на начальном этапе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки посвящено много исследований (2,4,8),однако, роль психических нарушений при осложненном течении язвенной болезни требует дальнейшего изучения.

Цель исследования: Изучить частоту и структуру психических расстройств у больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также определить наличие взаимосвязей психических расстройств у больных с осложненными формами язвенной болезни с рядом социальных, клинических и демографических факторов.

Для решения задач работы были обследованы 130 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Из них 100 пациентов страдали осложнениями язвенной болезни, у 30 пациентов язвенная болезнь протекала без осложнений. Исследовались больные с осложнениями язвенной болезни в виде перфорации, кровотечения и стеноза. Критериями включения в исследование были наличие у больного данного заболевания, подтвержденного различными методами исследования, показания для оперативного либо консервативного хирургического лечения, письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: старческий возраст, наличие установленных психических заболеваний, наличие онкологической патологии. Больные обследовались на 3-5 день с момента поступления в стационар, после купирования угрожающей жизни соматической симптоматики.

В основе сбора информации лежали: данные истории болезни хирургического стационара, нестандартизированная карта больного, учитывающая характер жалоб, анамнеза, выраженность клинической симптоматики язвенной болезни и характер психопатологических расстройств, экспериментально-психологические методики: Гиссенский соматический опросник, Торонтская шкала алекситимии (5), шкала депрессии Бека.

При обследовании больных язвенной болезнью в хирургическом стационаре мы выявили широкий спектр психической патологии. В соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра мы разделили больных осложненной язвенной болезнью на 4 группы:

1. Больные с легкими кратковременными соматогенными реакциями и акцентуированные личности (29%).
2. Больные, которые страдали органическим поражением головного мозга (40%).
3. Больные, у которых выявлены невротические расстройства (17%).
4. Больные, у которых обнаруживались аффективные расстройства (14%).

Таким образом, при осложненных формах язвенной болезни достоверно чаще встречаются органические поражения головного мозга смешанной этиологии (z=2.08, p<0.05), причем в половине случаев они сочетались с алкоголизацией больных.

Для больных с органическими поражениями головного мозга характерны умеренный уровень депрессии и высокий уровень алекситимии, что приводит к большому количеству соматических жалоб без различий между отдельными шкалами при среднетяжелом соматическом состоянии. В этой группе осложнения возникали в более поздние годы(12.45±3.84г), психотравма в преморбиде у них встречалась реже. Низкое социальное положение у них сочеталось с заниженной самооценкой и высоким контролем за социальной приемлемостью своих ответов.

В группе больных с невротическими расстройствами чаще встречалась в преморбиде психотравмирующая ситуация, было более выражено депрессивное состояние, среди жалоб больными уделялось большее внимание на боли в различных частях тела и астенические проявления.

Болевые жалобы преобладали и у больных осложненной язвенной болезнью с аффективной патологией. В этой группе был самый высокий уровень алекситимии 77.05 ±6.5 балла, выражена тревога, снижен самоконтроль. Среди них высокий процент курящих больных. Больные с аффективной патологией крайне редко обращаются в поликлинику по поводу обострений язвенной болезни.

В группе акцентуированных личностей и больных язвенной болезнью с легкой соматогенной симптоматикой самый высокий процент больных состоящих в браке, у них отсутствуют проявления депрессии, показатель алекситимии принадлежит к промежуточной зоне, уровень соматических жалоб низок. Количество астенических жалоб в этой группе превышает количество жалоб на боли в различных частях тела и со стороны ЖКТ. У больных была отмечена более высокая самооценка, отсутствовала тревога в процессе проведения обследования.

Анализ аффективной сферы по шкале депрессии Бека в основной группе выявил у 64% больных признаки депрессии той или иной степени выраженности. Среднее значение по группе в целом 18,53±2,1 балла, что соответствует умеренной депрессии. У 46 пациентов была диагностирована легкая депрессия, у 13 – умеренная депрессия, у пяти человек тяжелая депрессия. У больных с неосложненными формами язвенной болезни было выявлено депрессивное состояние в 9 случаях – легкой и 2 случаях – умеренной степени. Среднее значение по шкале Бека 9,33±2,00 балла. Таким образом, при осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки депрессивный синдром встречается чаще и достоверно более выражен(t=3.16, p<0.01).

Нами установлено, что депрессивный синдром при осложненных формах язвенной болезни носит маскированный характер. Наибольший вклад в его структуру вносят: потеря веса, нарушения сна, чувство несостоятельности, нерешительности, повышенная утомляемость, вялость, раздражительность, слезливость, ощущение негативных изменений в своей внешности и снижение работоспособности.

При оперативном лечении осложнений тяжесть депрессивного синдрома возрастает(t= -2,02, p<0.05). Нами было установлено, что отсутствие работы, семьи, удовлетворяющих отношений в семье увеличивают тяжесть депрессии.

Выраженность депрессивного синдрома достоверно связана с выраженностью алекситимического радикала в личности больных (r=0.579,p<0.01) и количеством соматических жалоб (r=0.526, p<0.01).

С увеличением возраста выраженность депрессивных проявлений повышается. Среднее значение тяжести депрессии в возрасте 46-60 лет достоверно выше среднего значения в группе 17-30 лет(t=-2,77, p<0.01). Небольшое снижение депрессии у больных в возрасте старше 60 лет связано со значительным увеличением в этом возрасте уровня алекситимии (больше 85 баллов) и, соответственно, большей соматизацией аффекта и фиксацией пациентов на своих соматических ощущениях.

Одним из важных вопросов психосоматической медицины является выбор органа-мишени. В представлениях каждого человека та или иная система занимает приоритетное положение среди других, и именно жалобы по поводу этих органов занимают главенствующее положение в клинической картине(10,11). В Гиссенском опроснике соматических жалоб больные вне зависимости от наличия у них психической патологии отмечали, что их недомогание обусловлено исключительно физическими причинами (р<0,01).

При осложнениях язвенной болезни на первое место в субъективной клинической картине выходили астенические проявления. Приоритет астенических жалоб в представлении больных осложненными формами язвенной болезни был бесспорным как у больных, которым проводились консервативные методы лечения, так и у лиц лечившихся оперативно (р<0,05). По сравнению с контрольной группой, были достоверные различия выявлены только по шкале астении (р<0,05).

Нами была выявлена достоверная положительная связь между выраженностью астении и жалобами на боли в различных частях тела(r=0.58, p<0.01). Болевые жалобы доминируют в субъективном восприятии болезни у женщин, у больных с локализацией язвенной болезни в желудке, при желудочном кровотечении. Большое количество болевых и астенических жалоб у больных осложненными формами язвенной болезни, на наш взгляд, являются “криком о помощи” психосоматического пациента, не способного иначе выразить свои эмоции.

В группе женщин приоритетное значение также занимали болевые проявления, за ними следовали сердечные, желудочные и, наконец, астенические жалобы. Мужчины большее значение придавали желудочным, астеническим и болевым соматическим жалобам (р<0.05). Общая интенсивность жалоб у женщин была значительно выше, чем у мужчин(w=857, р<0.05), что свидетельствует об ипохондрической настроенности в группе женщин.

Таким образом, по психическому состоянию пациентов с осложненными формами язвенной болезни можно разделить на четыре разнородные группы, которые различаются между собой по клинико-социальным и патопсихологическим характеристикам. Депрессивный синдром в структуре пограничных психических расстройств носит маскированный характер и тесно связан с личностными характеристиками больных осложненной язвенной болезнью и количеством соматических жалоб. К группе риска по развитию депрессивных расстройств мы отнесли: женщин, лиц старше 60лет, больных с локализацией язвенной болезни в желудке, при желудочном кровотечении.

По нашему мнению, необходимо введение в лечебный процесс больных с осложненными формами язвенной болезни врача психиатра, что позволит своевременно выявить психические расстройства и обосновать дифференцированный подход к ним.

Список литературы:

1. Александровский Ю.А. Организационные аспекты психиатрической помощи в общемедицинской практике/Александровский Ю.А., Ромасенко Л.В.//Междунар. конф. “Психиатрические аспекты общемедицинской практики”: Тез.докл.-С-Пб.2005.-с.6-7.
2. Бутов М.А. Нарушение психовегетативного статуса, дезадаптация, инфекционный фактор в патогенезе язвенной болезни гастродуоденальной зоны и их коррекция. Автореф.дис.канд.мед.наук/ Бутов М.А. –Рязань. 2001.-23с.
3. Ивашкин В.Т. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские категории II./ Ивашкин В.Т., Нечаев В. М. // Рус. мед. журн.- 2000.-№2.-с.20-22.
4. Липкина Н.Н. Психические расстройств у больных язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и их интегративная терапия. - Автореф. дис канд. мед. наук./ Липкина Н.Н. - Минск 2002.-20с.
5. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология/ Менделевич В.Д. – М: “Мед пресс”- 2001.- 458с.
6. Полторак С.В. Ларвированные депрессии в общемедицинской практике/Полторак С.В., Соломонова С.В.// Междунар.конференция”Психотерапия в период становления доказательной медицины:Тез.докл.-С-Пб.-2006-с.206-208
7. Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от типа личности и эффективность дифференцированной психотропной терапии/ Белобородова Э.И., Писаренко И.В., Дорохова Т.А.//Тер. архив.-2002.-№8.-с.60-64.
8. Фирсова Л.Д.. Особенности психической сферы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на разных стадиях заболевания/ Фирсова Л.Д.. // Тер. архив.-2003.-№2- с.21-23
9. Alexitimia: relationship with ego defense and coping styles/ Parker J.D., Taylor G.J., Bagby R.M. //Compr.Psychiatr. 1998; 39:2:91-98
10. Brautigam W Psychosomatiche medicine/ Brautigam W, Christian P., von Rad M //5Aufl. - Stuttgart 1992 s.168-215
11. Body image drugs: A growing psychosomatic problem/ Kanayama G., Pope H.G., Hudson J.I. // Psychoter. Psychosom.2001; 70:61-65

Borderline psychical disorders in the clinical picture of complicated stomach ulcer forms

Severova E. A.

    Смоленский областной психоневрологический клинический диспансер

Кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии

Смоленская государственная медицинская академия

Поступила в редакцию 9.06.2006.