Патоморфологические изменения толстого кишечника как системные проявления толстокишечного синдрома у больных язвенной болезнью изучены недостаточно. Имеющиеся в литературе сведения о состоянии толстого кишечника у больных язвенной болезнью противоречивы. Ряд авторов отмечают преобладание в толстом кишечнике воспалительных, другие – функциональных изменений [4,5]. Некоторые авторы [1] на основании гистохимических и ректороманоскопических данных полагают, что у больных ЯБ признаки воспалительного процесса в дистальном отделе ТК, как правило, не выявляются. В последние годы появились клинические и экспериментальные работы, в которых авторы указывают на возможность развития при язвенной болезни воспалительных изменений в ТК на почве длительных функциональных его нарушений [2].

Цель исследования: Выявить особенности морфологического состояния толстого кишечника у больных язвенной болезнью в активной фазе заболевания.

Материал и методы: В работе представлены результаты морфологического исследования толстого кишечника у 69 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 55 лет, страдающих неосложненной язвенной болезнью с луковичной (46 чел.) и желудочной (23 чел.) локализацией язвы. Окраска препаратов осуществлялась гематоксилин-эозином. Исследована толщина слизистой, ее клеточный состав, характер покровного эпителия, состояние крипт и стромы стенки толстого кишечника. Клеточный состав слизистой оболочки изучен по методу Г.Г.Автандилова путем подсчета среднего количества лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов и эозинофилов в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х420 (объектив х 40, окуляр х 7). Для подсчета использованы срезы, ориентированные перпендикулярно от поверхности слизистой вдоль желез до собственного слоя мышечной оболочки.

Результаты собственных исследований. В ходе эндоскопического исследования толстого кишечника проводилась биопсия слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием микропрепаратов. Взятие биопсионного материала осуществлялось из 4 отделов толстого кишечника по мере продвижения колоноскопа из сигмовидной кишки, в нисходящий, поперечный и восходящий его отделы. Оценка морфологических данных толстого кишечника проводилось на основании определения толщины слизистой оболочки, характера ее покровного эпителия, состояния крипт и стромы ее стенки.

В группе больных с локализацией язвы в желудке (23 человека) у 6 пациентов (26,09 %) изменений со стороны слизистой оболочки толстого кишечника обнаружено не было (рис. 1). Микроскопически свободная поверхность слизистой оболочки покрыта цилиндрическим эпителием. Крипты большей частью расположены вертикально и прилегают друг к другу. Они выстланы бокаловидными и цилиндрическими клетками. Бокаловидные клетки в большинстве случаев заполнены слизью. В собственном слое слизистой оболочки определяется умеренное количество лимфоцитов.

Рис. 1. Данные гистологического исследования слизистой оболочки толстого кишечника у больных язвенной болезнью желудка.

В норме слизистая оболочка толстого кишечника покрыта однослойным призматическим эпителием, толщина ее составляет от 500 до 1000 мкм. [3]. Поверхность слизистой оболочки пронизана множеством тубулярных желез, образующих глубокие крипты длиной 0,4-0,5 мм, располагающихся в соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки. Крипты содержат большое количество бокаловидных клеток, имеющих узкое основание и широкую основную часть, заполненную секретом. Основной задачей бокаловидных клеток является образование слизи, облегчающей продвижение кала по ободочной кишке. Наибольшее число этих клеток выявляется в сигмовидной кишке, а наименьшее – в левом изгибе ободочной кишки.

На поверхности вокруг крипт находятся каемчатые клетки с богатым энзиматическим набором. Апикальная мембрана этих клеток снабжена микроворсинками. Поверхность микроворсинок покрыта фибрилами наподобие гликокаликса в тонкой кишке. Базальная часть крипт содержит три типа клеток: недифферинцированный и дифферинцированный эпителий, а также кишечные агрентаффиноциты. В основании крипт встречается небольшое колличество клеток Панета (энтероциты с апикальными ацидофильными гранулами, содержащими кишечный сок – лизоцим).

Собственная пластинка слизистой оболочки состоит из рыхлой соединительной ткани, сети мелких кровеносных и лимфатических сосудов и нервных сплетений. Она содержит фибробласты, лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги и гранулоциты. В ряде случаев встречаются единичные эозинофилы, сегментоядерные нейтрофилы и лаброциты. Кроме того, в собственной пластинке слизистой оболочки содержатся скопления лимфоидной ткани, имеющие вид фолликулов и нередко проникающих в подслизистую ее основу. Число лимфоидных фолликулов увеличивается в направлении от слепой к прямой кишке.

Среди каемчатых эпителиоцитов находятся эндокриноциты. Эти клетки расположены на базальной мембране, имеют треугольную, вытянутую или грушевидную форму. В их базальной части расположены секреторные гранулы.

Атрофические явления слизистой оболочки толстой кишки отмечены у 17 больных этой группы [73,91 %]. (рис. 1). Микроскопически они характеризовались истончением слизистой оболочки (табл. 1), уплощением покровного эпителия, укорочением крипт и уменьшением их количества.

Таблица 1. Толщина слизистой оболочки толстой кишки у больных язвенной болезнью желудка (мкм).

Примечания: достоверных различий между показателями не установлено.

Отличительной особенностью атрофических процессов в слизистой оболочке толстого кишечника у больных язвенной болезнью желудка являлись дистрофические изменения покровного эпителия, внутриэпителиальные включения лимфоцитов, нейтрофилов. Среди тучных клеток отмечались дегранулирующие формы. В собственно слизистой и мышечной оболочке обнаруживались выраженная гиперплазия и пролиферация гладкомышечных клеток.

Результаты изучения состояния слизистой оболочки толстого кишечника у больных с локализацией язвы в луковице 12-перстной кишки свидетельствуют о том, что у 11 (23,91 %) из 46 пациентов изменений слизистой оболочки обнаружено не было (рис. 2).

Рис. 2. Данные гистологического исследования слизистой оболочки толстого кишечника больных язвенной болезнью желудка.

Атрофические явления отмечены у 31 больного (67,39 %), которые также проявлялись, в основном, уменьшением толщины слизистой оболочки (табл. 2).

Таблица 2. Толщина слизистой оболочки толстого кишечника у больных язвенной болезнью желудка (мкм).

Примечания: различия показателей статистически не достоверны.

В отличие от больных с локализацией язвы в желудке у 2 пациентов (4,35%) с язвенной болезнью в луковице 12-перстной кишки мы выявили явления хронического распространенного колита. Основными его проявлениями являлись: наличие воспалительной инфильтрации в пределах слизистой оболочки (количество клеток “воспаления” – лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов и эозинофилов в поле зрения >20), чередование участков поражения с сохраненной слизистой оболочкой, очаговая гиперплазия клеток Панета. Клеточная инфильтрация представлена лимфоцитами, среди которых обнаруживаются плазматические клетки и эозинофилы. Лимфоидные фолликулы обычных размеров. Сочетание атрофии слизистой с ее воспалением отмечено у 2 больных (4,35 %) (рис. 2). У всех пациентов данной группы, т.е. у больных с явлениями колита длительность язвенного анамнеза составляла больше 10 лет.

Общие результаты гистологического исследования слизистой оболочки толстого кишечника у больных язвенной болезнью представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты гистологического исследования слизистой оболочки толстого кишечника у больных язвенной болезнью.

Как видно из представленных в таблице 3 данных у больных, как с язвенной болезнью желудка, так и с дуоденальной локализацией язвы в слизистой оболочке толстого кишечника преобладают явления атрофии, которые встречаются в 72,46 % случаев независимо от локализации язвы. Явления же воспаления слизистой оболочки толстого кишечника встречаются редко (5,8 %).

Нами проанализированы сводные данные о состоянии слизистой оболочки толстого кишечника у больных язвенной болезнью в зависимости от длительности анамнеза заболевания (табл. 4). Основанием для этого послужила установленная высокая корреляционная связь (коэффициент корреляции R=0,994) между длительностью заболевания и частотой обострений язвенной болезни.

Таблица 4. Состояние слизистой оболочки всех отделов толстого кишечника у больных язвенной болезнью в зависимости от длительности заболевания.

Примечания: * - различия статистически достоверны (р<0,025) по сравнению с 1 группой.

Как следует из результатов таблицы 4, атрофические явления в слизистой оболочке толстого кишечника, особенно в группе больных язвенной болезнью желудка, прогрессируют с увеличением длительности заболевания. Наиболее отчетливо эти изменения проявляются у лиц с длительностью язвенного анамнеза более 5 лет.

На рисунке 3 представлены сводные данные о состоянии слизистой оболочки толстого кишечника у больных язвенной болезнью с луковичной и дуоденальной локализацией язвы в зависимости от частоты обострения заболевания.

Рис. 3. Частота встречаемости атрофии слизистой оболочке у больных язвенной болезнью в зависимости от количества обострений (сводные данные).

Примечания: */ - статистические результаты достоверны по сравнению группой впервые выявленных пациентов и /* - с группой больных с количеством обострений до 5, за весь период заболевания.

Как свидетельствуют представленные в таблице 4 данные, атрофические процессы в слизистой оболочке толстого кишечника выявляются уже с самого начала заболевания. В значительной степени они прогрессируют у пациентов с количеством обострений более пяти за весь период заболевания.

Для проверки достоверности полученных нами данных, свидетельствующих о прогрессировании атрофии слизистой оболочки толстого кишечника по мере прогрессирования заболевания мы провели изучение этих же показателей у этой же категории больных в зависимости от их возраста (диапазон возрастных данных обследованных больных составил от 18 до 55 лет). Полученные данные представлены на рисунке 4.

Рис. 4. Частота встречаемости атрофии слизистой оболочки толстого кишечника у больных язвенной болезнью в зависимости от их возраста.

Как следует из полученных нами данных (рис. 4), выраженность атрофических процессов слизистой оболочке толстого кишечника не зависит от возраста пациентов, страдающих язвенной болезнью и имеет прямую связь с длительностью течения заболевания.

Выводы:

1. Атрофические изменения слизистой оболочки толстого кишечника, выявляемые у 72,46 % больных язвенной болезнью независимо от локализации язвенного дефекта, являются проявлением системного толстокишечного синдрома при данной патологии.

2. Указанные изменения прогрессируют по мере развития заболевания и не зависят от возраста пациентов.

1. Гаджиева З.М., Будаговская В.Н., Гурвич М.М. Морфофункциональные показатели состояния слизистой оболочки кишечника у больных язвенной болезнью. // Материалы третьего всесоюзного съезда гастроэнтерологов. – М., 1984. – С. 210 – 211.
2. Герасименко И.В., Ерёмина Е.Ю., Тимофеева Н.М. Морфо-функциональное состояние слизистой оболочки тонкой кишки у больных язвенной болезнью. // Негативные аспекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии. – Смоленск-М., 2003. – С. 87 – 92.
3. Фаустов Л.А., Холлани Б. Дифференциально-диагностические и прогностические критерии предраковых процессов и рака толстой кишки. // Архив патологии. – 1994. – Т.56, № 2. – С. 22 – 25.
4. Фурс Л.Н. Функциональное состояние кишечника у больных язвенной болезнью. // Клин. медицина. – 1989. – Т. 117, № 5. – С. 113 – 116.
5. Юхвидова Ж.М., Зиновьев О.И., Рогозина В.А. и др. Состояние толстой кишки у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. // Сов. медицина. – 1982. - № 9. – С. 44 – 48.

Morphological changes of large-bowel mucous membrane as systemic manifestation of peptic ulcer disease.

S.V. Volk, V.V. Molchanov, A.V. Litvinov

The article shows the results of morphological study of large-bowel mucous membrane among patients with peptic ulcer disease in stage of exacerbation.

The incidence of large-bowel mucous membrane atrophy among patients with peptic ulcer disease was 72.46%. Study results illustrate the progression of mucous membrane changes according to development of peptic ulceration. Such findings represent systemic manifestation of peptic ulcer disease.

Key words: peptic ulcer, large intestine, mucous membrane atrophy.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Смоленская государственная медицинская академия

Поступила в редакцию 13.05.2006.