Математическая морфология.
Электронный математический и
медико-биологический журнал. - Т. 7. -
Вып. 1. - 2008. - URL:
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/TITL.HTМ
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-17-html/TITL-17.htm
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-17-html/cont.htm
УДК 617.55-089:616.381-089.85
Пластика передней брюшной стенки после срединной лапаротомии
Ó
2008 г. Тихонова Л. В., Ильина Е. В.
Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что наложение на апоневроз непрерывного возвратного П-образного шва рассасывающимся шовным материалом снижает вероятность послеоперационных осложнений со стороны операционной раны и не снижает прочности формирующийся рубцовой ткани после срединной лапаротомии.
Ключевые слова: послеоперационные
осложнения, рубцовая ткань, срединная лапаротомия.
Оперативное лечение грыж
передней брюшной стенки является одной из сложных проблем хирургии. До
настоящего времени нет единой точки зрения на выбор методов пластики, от
которых во многом зависят успех лечения, тяжесть послеоперационного периода и
возможность развития послеоперационных грыж. Основные требования к пластике
передней брюшной стенки сформулированы еще в начале XX века. Они заключаются в
необходимости прочного соединения здоровых однородных тканей краев дефекта брюшной
стенки, минимальности натяжения и травматизации прямых мышц живота и окружающей
подкожной жировой клетчатки. Кроме того, пластика должна обеспечить не только
пассивное сопоставление тканей, а и активно противостоять повышенному
внутрибрюшному давлению и напряжению мышц брюшного пресса. Основной принцип –
пластика без натяжения тканей, ведущей к прорезыванию швов, усилению нарушения
микроциркуляции в тканях и, тем самым, к нарушению их трофики, т.к. это
способствует возникновению послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Отчетливо подобная ситуация складывается при
оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и таза из срединных лапаротомных
доступов.
Исходя из вышеизложенного,
целью предлагаемого исследования стала разработка способа ушивания передней
брюшной стенки на завершающем этапе оперативного вмешательства на органах брюшной полости и
таза из
срединного лапаротомного доступа, препятствующего формированию послеоперационных
вентральных грыж.
Работа проведена в 2-х сериях опытов на 60 половозрелых белых крысах
линии Вистер массой от 180 до 220 гр с моделью срединного лапаротомного
доступа, которые содержались в стандартных условиях. В первой (контрольной)
серии опытов ушивание передней брюшной стенки осуществлялось традиционным способом,
наложением на апоневроз отдельных узловых швов. Вторая серия была поделена на 2
группы с наложением на апоневроз непрерывного П-образного возвратного шва, причем,
в одной их групп – швы накладывались рассасывающимся шовным материалом, в
другой – не рассасывающимся. Наблюдение за течением послеоперационного периода
проводилось в течение 60 суток. Оценивалось общее состояние и особенности заживления
лапаротомной раны.
В результате исследования установлено, что применение отдельных
узловых швов при пластике передней брюшной стенки ведет к разрыву мышечно-апоневротической
ткани (регенерата области шва) даже при незначительных весовых нагрузках и
высокой растяжимости регенерата в отдаленном периоде наблюдения. Полученные
результаты указывают на неудовлетворительную прочность рубцовой ткани, что
является одним из факторов формирования послеоперационных вентральных грыж.
В основной серии опытов были
выделены фрагменты работы с использованием рассасывающегося и не рассасывающегося
шовного материала. Результаты исследования позволили нам утвердиться во мнении,
что использование не рассасывающегося шовного материала при пластике передней
брюшной стенки создает условия для формирования лигатурных свищей, что снижает
прочность послеоперационного шва. Оказалось, что при использовании
рассасываюшегося материала не снижает прочности шва, в связи с чем, последующие
исследования велись только с рассасывающимся шовным материалом.
При наложении непрерывного
П-образного возвратного шва на апоневроз
в течение 2-х недель послеоперационного периода регенерат области шва
характеризуется некоторым увеличением растяжимости с последующим ее снижением,
когда шов становится наибольшей прочности. Т.е., биомеханические свойства
формирующейся соединительной ткани по своим качественным характеристикам, в
сравнении с предыдущей серией опытов с отдельными узловыми швами на апоневроз,
значительно лучше. Использование
непрерывного возвратного П-образного шва на апоневроз способствует формированию
регенерата в виде плотной рубцовой ткани, напоминающей белую линию живота.
Полученный эффект мы объясняем тем, что применение непрерывного П-образного
возвратного шва на апоневроз белой линии живота позволяет снять эффект
натяжения широких мышц живота, апоневрозы которых формируют белую линию. Сила тяги
на отдельные швы значительно уменьшается, равномерно распределяясь по всей
длине шва, исключается излишнее сдавление тканей в местах отдельных швов и
уменьшается диастаз между ними. Уменьшение давления препятствует развитию
тяжелых трофических расстройств, что способствует лучшему заживлению тканей, а
уменьшение диастаза между швами создает условия для лучшей адаптации краев
раны, гемостазу, отсутствию полостей, т.е. мест опасных для развития вторичной
инфекции. Кроме того, использование рассасывающегося шовного материала
исключает возможность образования лигатурных свищей (эффект инородного тела).
Интересными оказались
гистологические исследования мышечно-апоневротического участка зоны
оперативного вмешательства в основной и контрольной сериях. Оказалось, что
заживление лапаротомной раны у животных контрольной серии с наложением
отдельных узловых швов на апоневроз протекает в условиях выраженной
воспалительной реакции и образования полей некроза. Рассасывание шовного
материала и формирование рубцовой ткани происходило не столь бурно, как у животных
основной серии с использованием непрерывного П-образного возвратного шва. При
этом, в основной серии на ранних стадиях воспалительная реакция и образование
грануляционной ткани возникало довольно интенсивно, особенно в течение первой
недели, а затем в результате образования соединительной ткани формировался
плотный рубец, который был значительно толще, чем в те же сроки у контрольных
животных.
При детальном изучении процесса заживления у животных обеих серий,
основанных на морфометрическом анализе гистологических препаратов, установлено
следующие статистически значимые различия. На 3-и сутки от момента операции у
контрольных животных значительно возрастает количество нейтрофильных
лейцоцитов, у опытных – число фибробластов. Остальные клеточные показатели
сходны. На 7-е сутки у опытных животных, в сравнении с контрольными,
значительно возрастает количество лимфоидных клеток, преимущественно
Т-лимфоцитов, фибробластов и количество сосудов в грануляционной ткани. Через
14 суток у опытных животных высокий уровень фибробластов, остается высоким
уровень лимфоцитов и происходит дальнейшее формирование сосудов.
Полученные результаты делают
возможным предполагать, что непрерывный П-образный возвратный шов способствует
меньшей травматизации ткани, более быстрому рассасыванию и замещению шовного
материала фибробластами, а затем соединительной тканью. Более длительная
воспалительная реакция и незначительное количество фибробластов при узловом
ушивании апоневроза указывает на замедленный репаративный процесс.
По результатам исследования нами
разработан и апробирован в клинике способ ушивания передней брюшной стенки после
срединной лапаротомии (Патент РФ на изобретение № 2302211), позволяющий создать
оптимальные условия для заживления срединных лапаротомных ран, предотвратить
развитие и рецидив послеоперационных вентральных грыж. Сущность способа состоит в том, что на брюшину накладывают
непрерывный рассасывающийся шов, на апоневроз накладывают непрерывный
П-образный шов вколами с наружной
поверхности апоневроза. После достижения нижнего угла раны и фиксации к
ближайшим тканям на апоневроз накладывают П-образный шов в обратном направлении
таким образом, чтобы места вколов совпадали с вколами предыдущего шва, при
достижении верхнего угла раны оба конца шовного материала завязывают и
фиксируют к ближайшим тканям. Непрерывный П-образный шов на апоневроз белой
линии живота, укрепленный вторым П-образным швом в обратном направлении
К
настоящему времени предлагаемый способ применен на 40 пациентах, оперированных
на органах брюшной полости и таза с использованием срединного лапаротомного
доступа. Наблюдение в течение 1года послеоперационного периода показало
отсутствие дефектов в области шва срединного лапаротомного доступа.
Основываясь на
экспериментальных и клинических данных, мы пришли к убеждению, что на
завершающем этапе оперативного вмешательства, производимого из срединного
ларпаротомного доступа, целесообразно обращать внимание на технику ушивания
апоневроза. Считаем целесообразным
накладывать на него непрерывный возвратный П-образный шов рассасывающимся
шовным материалом, что снижает вероятность послеоперационных осложнений со
стороны операционной раны, но не снижает прочности формирующийся рубцовой
ткани.
The anterior abdominal wall plastics after median laparotomy
Tikhonova L.V.,
Ilyina E.V.
Experimental and clinical
investigations showed that imposing continuous relapsing U-shaped suture on the
aponeurosis by absorbable threads reduces possibility of the postoperative complications
in the operative wound and does not reduce strength of the scar tissue after
median laparotomy.
Key words: postoperative
complications, scar tissue, median laparotomy.
Кафедра
оперативной хирургии и топографической анатомии
Смоленская
государственная медицинская академия
Поступила в редакцию 30.03.2008.