Математическая морфология.
Электронный математический и
медико-биологический журнал. - Т. 7. -
Вып. 2. - 2008. - URL:
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/TITL.HTМ
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-18-html/TITL-18.htm
Отзыв
о монографии Я. Ю. Попелянского "Ортопедическая неврология (Вертеброневрология). Руководство для врачей". - М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 670 c.
Ó
2008 г. Жарков П. Л.
Я. Ю. Попелянский является
основоположником учения об остеохондрозе позвоночника как причине множества
болей в области туловища и конечностей. В дальнейшем это учение он назвал
вертеброневрологией (или ортопедической неврологией), которую и представил в
наиболее полном виде в данной монографии. На этой "теории"
воспитывается уже несколько поколений врачей различных специальностей -
неврологов, ортопедов, ревматологов, терапевтов, хирургов, рентгенологов.
Однако, всё это учение ("теория") настолько спорно, что делает
актуальным обсуждение как отдельных его положений, так и "теории остеохондроза"
в целом.
Самым крупным недостатком
учения является то, что оно основано не на твёрдой почве профессиональной,
научной нормальной и патологической анатомии, а на умозрительных представлениях
самого автора и других неврологов об анатомических и патологоанатомических
объектах. В этом легко убедиться, сравнив анатомические представления автора с
профессиональными анатомическими руководствами. Поэтому проблема остеохондроза
позвоночника, к сожалению, остаётся актуальной.
В руководстве полностью
отсутствуют анатомические сведения и иллюстрации из профессиональной научной
анатомии. Вместо них представлены авторские "анатомические" схемы и
схемы из неврологических руководств, отражающие представления автора об
анатомии разбираемых структур, а не реальную анатомию.
Спинномозговые нервы в
межпозвонковых отверстиях автор называет
корешками, тогда как корешков спинномозговых нервов за пределами спинномозгового
канала ("дурального мешка") нет. Автор утверждает, что сдавление этих
"корешков" грыжами дисков и остеохондрозными остеофитами и приводит к
"корешковым" болевым синдромам. Однако, во-первых, такого сдавления
не может быть по чисто анатомической причине, поскольку спинномозговой нерв
выходит через верхнюю половину межпозвонкового отверстия, непосредственно
из-под дуги вышележащего позвонка, а межпозвонковый диск и остеофиты
располагаются на уровне нижней трети межпозвонкового отверстия, и,
во-вторых, сдавление нервов
сопровождается не болями, а выпадением двигательных и чувствительных функций.
Именно такая симптоматика (ощущение "мурашек" в руках, онемение
пальцев, нарушение всех видов чувствительности, двигательные нарушения)
встречаются при остеохондрозе, спондилоартрозе
и даже без всякой патологии в шейном отделе позвоночника, где, в силу
анатомических особенностей этого отдела, остеофиты и гиперплазированные диски
при определённых движениях, особенно
при неправильной позе во сне, действительно могут привести к сдавлению
спинномозговых нервов в межпозвонковых отверстиях. В грудном же и поясничном отделах
такой ситуации не бывает.
Спинномозговые нервы не
могут быть сдавлены и внутри позвоночного канала на всех уровнях, так как они
нигде не проходят мимо межпозвонковых дисков. В этом легко убедиться,
рассматривая современные анатомические фотоатласы.
Кроме того, весь
спинномозговой канал ("дуральный мешок") и спинномозговые нервы легко
смещаются в рыхлой клетчатке позвоночного канала, а корешки внутри
"дурального мешка" ещё легче перемещаются в спинномозговой жидкости.
То есть отдельные корешки и в спинномозговом канале сдавлены быть не могут.
Могут быть сдавлены только все корешки в массе, когда передавливается весь
"дуральный мешок", что бывает при тяжёлых переломах поясничных
позвонков со смещением отломков в позвоночный канал, опухолях и абсцессах внутри
позвоночного канала. Такое сдавление называется "синдромом конского
хвоста" и сопровождается не болями, а выпадением двигательных и
чувствительных функций нижних конечностей и тазовых органов.
В монографии практически
отсутствуют рентгенограммы, тогда как все дистрофические изменения позвоночника
(хондроз, остеохондроз, спондилоартроз, спондилоз, фиксирующий гиперостоз
Форестье) прижизненно можно диагностировать только рентгенологически или
случайно угадать, подтвердив догадку рентгенографическими находками. В книге
вместо рентгенограмм - небрежные рисованные схемы, не отражающие объективной
реальности или отражающие её абсолютно неправильно.
Грыжи дисков автор относит к
остеохондрозу, тем самым, якобы, устраняя противоречия в "теориях"
"остеохондрозных" и "дискогенных" болей, природу
которых "западные" авторы
объясняют грыжами дисков. Такое объединение недопустимо, поскольку это
совершенно разные нозологические формы,
имеющие чёткие патоморфологические различия.
Говоря о "деформирующем
спондилозе", автор, по-видимому, имеет в виду фиксирующий гиперостоз
Форестье, Об этом трудно судить, поскольку ни одна из нозологических форм не
сопровождается иллюстрацией.
По поводу путаной и
неграмотной терминологии, а также анатомических неточностей мы уже неоднократно
говорили как в печати, так и в личных беседах с автором. Однако в новой
монографии, к сожалению, ничего не изменилось. Так по всему тексту фигурируют
термины: "дистрофия", "дегенерация",
"дегенеративно-дистрофические" изменения и поражения. Читатель не может
понять подразумевает автор под всеми этими терминами один и тот же или разные
процессы. Реально позвоночный столб в процессе старения претерпевает только
одни изменения - дистрофические. Остальные термины из научной патологической
анатомии исключены ещё в 50- 60-е годы.
Блестяще клинически выявив и
описав 41 болевую точку, в основном, у мест прикрепления сухожилий мышц к
костям, автор из работы в работу настойчиво и непонятно почему называет эти
точки нейроостеофиброзом, хотя в переводе с патологоанатомического языка это
означает замещение нервной и костной ткани фиброзной тканью, чего в природе не
бывает.
Именно эти точки, насыщенные
болевыми рецепторами, и являются локализацией патологии. Они и обусловливают клиническую
картину так называемых периартрозов, периартритов, эпикондилитов, пяточных
шпор, прострелов, поясничных болей, болей в нижней части спины, межлопаточных,
шейных и прочих болей. И нет никаких оснований возлагать вину за эти боли на ни
в чём не повинный позвоночник. В профессиональной медицинской литературе эта
патология сухожилий, мышц, связок, фасций носит название миофасциальных болевых
синдромов. Приписывание этих болей остеохондрозу и грыжам дисков ведёт к
длительному и малорезультативному лекарственному лечению, совершенно неоправданным
хирургическим вмешательствам и лавинообразному росту количества инвалидов,
тогда как целенаправленная физическая и двигательная терапия (кинезитерапия)
позволяют в кратчайшие сроки добиться полного излечения.
Автор почему то пользуется
не современной парижской, а старой, давно отменённой - базельской анатомической
номенклатурой.
Книга перегружена массой
сведений, совершенно не нужных ни для диагностики, ни для лечения, ни для
понимания сущности разбираемых процессов.
В целом монография отражает
не объективную клиническую, анатомическую и патоморфологическую реальность разбираемой
патологии, а умозрительные, нечёткие представления автора об этой реальности.
Всё это, вместе с путанной, неграмотной или устаревшей анатомической и патоморфологической
терминологией может лишь окончательно запутать читателя. Поэтому монография не
может и не должна служить руководством для врачей.
В любой науке всем
"теоретикам" желательно знать и постоянно помнить завещание И. П.
Павлова: "Никогда не пытайтесь прикрыть недостатки своих знаний хоть бы и
самыми смелыми догадками и гипотезами. Как бы ни тешил ваш взор своими переливами
этот мыльный пузырь - он неизбежно лопнет, и ничего, кроме конфуза, у вас не
останется". "Факты - это воздух учёного. Без них ваши
"теории" - пустые потуги".
В связи с вышеизложенным не
мешает высказать соображения относительно преподавания курса нормальной
анатомии. Практика показывает, что не только выпускники ВУЗов, но и
состоявшиеся врачи и даже профессура не знают анатомии той области медицины, в
которой они специализированы. В преподавании анатомии следует сосредоточить
внимание на тех анатомических структурах и особенностях строения, которые имеют
клиническое значение, а не забивать голову названиями тысяч борозд, бугорков,
вырезок, отростков, функция которых совершенно не понятна. Здоровая психика
немедленно после экзамена стремится избавиться от этих мусорных знаний. После
выбора специальности врач должен пополнить свои знания детальной анатомической
конкретикой. Недостаток знаний клинической анатомии ведёт не только к
диагностическим и лечебным ошибкам, но и, как мы видим, к созданию
"теорий", узаконивающих эти ошибки. По-видимому, не далеко то время,
когда пациенты научатся привлекать врачей к ответственности за их ошибки. Не
мешало бы одновременно привлекать к ответственности и тех, кто их учил. Такая
мера могла бы поубавить и стремление поставить оценку знаний обучаемого на
"рыночную" основу.
Рецензент сознаёт всю меру
моральной и юридической ответственности за столь жёсткую критику монографии Я.
Ю. Попелянского, прибегнуть к которой заставило осознание того вреда, какой
наносят медицинской науке и практике подобного рода умозрительные учения и
"теории".
Главный научный сотрудник Российского научного центра рентгено-радиологии, доктор. мед. наук, профессор П. Л. Жарков
http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/papers/zharkov_v5.htm
Российский научный центр рентгенорадиологии
МЗ России (г. Москва).
Поступила в редакцию 4.06.2008.