Математическая морфология.
Электронный математический и
медико-биологический журнал. - Т. 7. -
Вып. 2. - 2008. -
URL:
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/TITL.HTМ
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-18-html/TITL-18.htm
УДК
616.366-089.87:616.381-072.1:611.95
Анатомическое
обоснование трансректального доступа при лапароскопической холецистэктомии
Ó 2008 г. Тихонова Л. В., Орехов Г. И.
Правосторонний
трансректальный доступ в пупочной области при лапароскопической холецистэктомии
уменьшает количество послеоперационных осложнений в сравнении с традиционным
введением троакаров через белую линию живота.
Ключевые слова: правосторонний трансректальный доступ, лапароскопическая
холецистэктомия.
В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) повсеместно считается «золотым стандартом» лечения больных с желчнокаменной болезнью. Существует определенное расхождение мнений об определении точек введения троакаров. Некоторые объективные обстоятельства, такие как: ожирение, спаечный процесс в брюшной полости после ранее проведенных операций, локализация патологического процесса в брюшной полости и др., требуют коррекции в установке лапаропортов при лапароскопической холецистэктомии, что вынуждает хирургов вести поиск оптимальных точек постановки троакаров.
При выполнении лапароскопической
холецистэктомии обычно используют четыре точки введения троакаров в брюшную
полость: «умбиликальная» - непосредственно выше или ниже пупка;
«эпигастральная» - на 2-3 см ниже мечевидного отростка
по срединной линии; по передней подмышечной линии - на 3-5 см ниже реберной дуги; по среднеключичной линии
- на 2-4 см ниже правой реберной
дуги. Места введения троакаров могут несколько варьироваться в зависимости от
конституционных и анатомических особенностей пациента.
Существенным недостатком введения троакара
выше и ниже пупочного кольца является то, что при извлечении желчного пузыря из
брюшной полости дополнительно рассекается апоневроз белой линии живота, который
позднее приходится ушивать. После
подобных вхождений в раннем послеоперационном периоде возникают значительные
болевые ощущения в пупочной точке, формируются инфильтраты, могут быть
лигатурные свищи, серомы, подкожные гематомы, а в отдаленном – послеоперационные
грыжи.
Исходя из вышеизложенного,
целью исследования явились топографо-анатомические
и ультразвуковые исследования передней брюшной стенки в аспекте обоснования
целесообразности изменения доступов для установки троакаров при лапароскопической холецистэктомии.
Для обоснования и разработки доступа было проведено исследование передней брюшной стенки на 34 нефиксированных женских и мужских трупах взрослых людей различной конституции. Обращалось внимание на пол, возраст, рост, вес. Послойной препаровкой в эпигастральной и пупочной областях обнажали передний листок влагалища прямой мышцы живота, прямую мышцу живота, задний листок влагалища прямой мышцы. Изучали расположение сосудисто-нервных образований и отношение их к прямой мышце. Производили следующие измерения: ширину правой прямой мышцы живота, ширину белой линии живота над уровнем пупка, толщину белой линии живота над уровнем пупка, расположение a.epigastrica superior относительно краев прямой мышцы живота. Особое внимание обращали на анатомические особенности прямой мышцы и пластичность листков ее влагалища.
При УЗИ органов брюшной полости у пациентов с острым и хроническим
холециститом проводилась визуализация прямой мышцы живота на аппарате «Aloka» SSD
4000 и датчиком 7,5-10 МГц. Определяли: ширину прямой мышцы, медиальный край
ее, ширину белой линии живота.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном
компьютере методом оценки достоверности величин (исчисление средней ошибки
показателя) и сопоставления показателей для выявления между ними существенных
различий.
Углубленным изучением пупочной области нами
установлено, что у взрослого человека в пупочной области можно выделить место
для безопасного трансректального введения троакара. Исходя из того, что одна из
сухожильных перемычек расположена на уровне пупка, доступ выполняется выше
уровня пупка, чтобы не повредить межреберные сосудисто-нервные пучки,
проходящие в перемычках. Основываясь на величине размера ширины прямой мышцы
живота, легко определяется место ведения троакара, чтобы не повредить сосудисто-нервные
образования. Троакар не должен проходить вблизи латерального края, где межреберные
сосудисто-нервные пучки входят во влагалище прямой мышцы живота, лучше - ближе
к ее медиальному краю, чтобы исключить ранение проходящей продольно вблизи середины
прямой мышцы живота a. epigastrica superior. Кроме того, учитывая факт выхода
ветвей межреберных нервов в подкожную клетчатку брюшной стенки вблизи белой
линии живота, предлагаемым доступом исключается их повреждение и возникновение
болезненности в зоне оперативного вмешательства в послеоперационном периоде.
Эластичность листков влагалища прямой мышцы живота выше, чем апоневроза белой линии
живота, что позволяет извлекать желчный пузырь из брюшной полости без
технических трудностей, без рассечения и последующего ушивания листков
апоневроза прямой мышцы живота. Анатомические исследования на трупном материале
позволили нам разработать способ введения троакара при лапароскопической холецистэктомии
(Патент РФ на изобретение № 2267300), суть которого заключается в том, что
доступ для введения троакара определяется, исходя из ширины правой прямой мышцы
живота на УЗИ передней брюшной стенки. Способ осуществляют следующим образом.
После предварительного ультразвукового определения ширины правой прямой мышцы
живота и ширины белой линии живота через разрез передней брюшной стенки в
пупочной области длиной 1,5 см вводят троакар в точке выше уровня пупочного
кольца справа от срединной линии на расстоянии равном 1/4 ширины прямой мышцы
живота и 1/2 ширины белой линии живота, прокалывают троакаром передний листок
влагалища прямой мышцы живота, тупо разделяют волокна прямой мышцы живота,
прокалывают троакаром задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечную
фасцию и париетальную брюшину, затем осуществляют лапароскопическую
холецистэктомию.
С
целью определения эффективности предлагаемого способа введения троакара
обследованию подверглись 100 больных, которые были оперированы в отделении
эндовидеохирургии Брянской областной больницы № 1 по поводу острого калькулезного
холецистита. Для систематизации и анализа результатов исследования больные были
разделены на 2 группы по 50 пациентов. Пациентам первой (основной) группы при
выполнении лапароскопической холецистэктоми троакар вводился через разрез кожи
в соответствии с предлагаемым доступом (правостороний трансректальный, выше
уровня пупка на 1,5-2 см), второй (контрольной) группы – троакары вводили по
классическому варианту через белую линию живота.
Наблюдения за пациентами с желчнокаменной болезнью в период выполнения
лапароскопической холецистэктомии с использованием предлагаемого способа
введения троакара показали, что трудностей в выведении желчного пузыря через
раневой канал нет. Пластичность листков влагалища и мышечных волокон прямой
мышцы живота не требовала дополнительных разрезов, мышечные волокна прямой мышцы живота, сокращаясь, полностью
перекрывали раневой канал, препятствуя образованию дефекта.
В каждой группе изучались: степень и длительность болевого синдрома,
наличие гематом, скопления тканевой жидкости (сером), нарушения мышечной
функции передней стенки живота. В таблице 1 представлены результаты наблюдения
за особенностями заживления послеоперационных ран у пациентов основной и
контрольной групп с желчнокаменной болезнью после выполнения лапароскопической
холецистэктомии с использованием предлагаемого способа введения троакара.
|
|
Основная группа |
Контрольная группа |
||
|
Клинические проявления |
n |
% |
n |
% |
|
Болевой синдром в месте
доступа |
4 |
8 |
50 |
100 |
|
Болезненность при пальпации |
6 |
12 |
50 |
100 |
|
Инфильтрация подкожной клетчатки |
- |
- |
15 |
30 |
|
Скопление тканевой жидкости |
- |
- |
3 |
6 |
|
Тракционная гематома |
12 |
24 |
37 |
74 |
|
Всего |
22 |
44 |
50 |
- |
В раннем послеоперационном периоде все больные контрольной группы жаловались
на боли и резкую болезненность в области оперативного доступа. У 74% больных в
раннем послеоперационном периоде наблюдались послеоперационные тракционные
гематомы, у 30% - в области доступа отмечалась инфильтрация подкожной
клетчатки, которая потребовала назначения 20% пациентов УВЧ и магнитотерапии,
6% – разведения краев операционного шва и последующей санации раны. При контрольном
осмотре через 6 месяцев у 4% больных выявлены послеоперационные параумбиликальные
грыжи, которые потребовали оперативного вмешательства.
Ранний послеоперационный период основной группы протекал более
благоприятно. Пациенты в сравнении с контрольной группой реже (в 12% случаев)
жаловались на болезненность в зоне введения троакара, большинству из них
анальгетики не назначались. Болезненность в области операционной раны отмечали
лишь 8% больных, при пальпации - 12%. Местно, в области шва, не были обнаружены серомы и инфильтраты.
Тракционные гематомы выявлены лишь у 24% больных. При осмотре через 1-6 месяцев после операции патологии со стороны передней
брюшной стенки в месте введения троакара не выявлено.
Сравнительная оценка клинических проявлений (жалоб), как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов обеих групп показывает преимущество предлагаемого места введения троакара при лапароскопической холецистэктомии через прямую мышцу живота, т.к. происходит более надежная защита раневого канала. При таком способе постановки троакара, последний проходит через слои передней стенки живота, среди которых довольно значимый - из мышечных волокон, приводящих при удалении троакара и желчного пузыря к полному смыканию лапароскопического раневого канала, не требующего ушивания.
Способ характеризуется меньшей травматичностью из-за сокращения
длины раневого канала и упрощения этапа извлечения желчного пузыря. Немаловажен
факт, что мышечные волокна прямой мышцы живота, сокращаясь, полностью перекрывают
раневой канал и препятствуют образованию дефекта в тканях, что в последующем
предотвращает образование послеоперационных грыж.
Правосторонний
трансректальный доступ в пупочной области при лапароскопической холецистэктомии
позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений в сравнении с
традиционным введением троакаров через белую линию живота.
Anatomical
substantiation of right transrectal approach
in umbilical region with laparoscopic cholecystectomy
Tikhonova L.V., Orekhov G. I.
Right transrectal approach in umbilical region with laparoscopic cholecystectomy
decreases probabilities of complications according to traditional approach in
linea alba for insertion of main cannula.
Key words: right transrectal approach, laparoscopic cholecystectomy.
Кафедра
оперативной хирургии и топографической анатомии
Смоленская
государственная медицинская академия
Поступила в
редакцию 14.05.2008.