Математическая морфология.
Электронный математический и
медико-биологический журнал. - Т. 7. -
Вып. 3. - 2008. - URL:
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/TITL.HTМ
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-19-html/TITL-19.htm
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-19-html/cont.htm
РЕЖИМЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ РИСКА НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ
Ó 2008 г. Мишутина О. Л., Молоканов Н. Я.,
Федосеев А. В.
Антибиотикотерапия
способствует предупреждению развития инфекционного эндокардита у пациентов
группы риска. Описаны схемы назначения антибиотиков врачом-стоматологом в
различных клинических ситуациях.
Ключевые
слова: инфекционный эндокардит, антибиотикотерапия.
Инфекционный
эндокардит (ИЭ) - заболевание
инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца,
пристеночном эндокарде (реже – на эндотелии аорты и крупных артерий) или
внутрисердечных инородных телах (искусственных клапанах, головках водителя ритма),
ведущего к нарушению функции и деструкции клапанного аппарата.
По данным ряда
авторов заболеваемость в России составляет – 46 случаев на 1 млн. населения, мужчины заболевают в 1,5 – 3 раза
чаще женщин. С наибольшей частотой ИЭ (80%) развивается у трудоспособного населения
в возрасте 20-50 лет, однако, в последнее время наблюдают тенденцию к
увеличению количества пожилых пациентов [5].
В литературе описаны многочисленные случаи развития
данного заболевания у пациентов группы риска
после стоматологических вмешательств, сопровождающихся повреждением
слизистой оболочки рта. К сожалению, несмотря на совершенствование методов
лечения, это заболевание является причиной смерти 20 - 45% больных, поэтому
при планировании стоматологических
вмешательств профилактика ИЭ является задачей первостепенной важности
[1,2,3,5,6,9,10,14].
По данным ряда авторов в большинстве случаев
возбудителями инфекционного эндокардита являются стафилококки и стрептококки
(80 – 90%), реже – энтерококки, грамотрицательные бактерии группы НАСЕК, Bartonella spp., листерии,
синегнойная палочка, риккетсии, хламидии и грибы Candida spp, Aspergillus spp.
[1,3,5,6,7,8].
Поверхность слизистых оболочек человека заселена
многочисленными бактериями, поэтому любое повреждений сопровождается проходящей
бактериемией. При экстракции зубов, эндодонтических вмешательствах и т.д. в кровь проникают зеленящие
стрептококки и другие микроорганизмы, находящиеся в полости рта. Многочисленные
компоненты поверхности стрептококков, стафилококков и энтерококков выступают в
роли адгезинов и способствуют фиксации на измененном эндокарде.
Преходящая
бактериемия нередко наблюдается не
только при стоматологических вмешательствах, но и при чистке зубов, жевании пищи, использовании зубочисток,
ирригаторов и т.д. Например, при
чистке зубов у лиц с плохой гигиеной рта частота
бактериемии достигает 20-68%
[5,13,15]. В связи с этим очевидно, что большое значение в профилактике ИЭ
имеет тщательный уход за органами полости рта у пациентов с заболеваниями
сердца.
ИЭ считают результатом следующей цепи событий –
развитие небактериального тромботического
эндокардита на поверхности клапанов, бактериемия, адгезия бактерий на
поврежденном эндокарде и их пролиферация внутри вегетаций.
При врожденных и приобретенных пороках сердца наблюдаются турбулентность
кровотока, которая предрасполагает к отложению
тромбоцитов и фибрина на поверхности эндотелия, приводящего к формированию небактериального тромботического
эндокардита [2,6].
Адгезия микроорганизмов на вегетациях способствует
дальнейшему отложению фибрина и тромбоцитов, быстрому размножению бактерий на вегетациях
(плотность достигает до 10 5 – 1011 колонийобразующих
единиц на г.). Нужно помнить о том, что
любые манипуляции, нарушающие
целостность слизистых оболочек могут
приводить к бактериемии,
поэтому антибиотикопрофилактика ИЭ
необходима у пациентов группы риска.
Основной профилактический эффект антибиотиков
заключается в подавлении бактериального
обсеменения на приклапанных тромбах,
что позволяет иммунной системе осуществлять свою защитную функцию [1,2,3,4,6,7].
Известно, что хронические периапикальные инфекции, пародонтит, гингивит служат
источником гематогенной диссеминации
микроорганизмов с вовлечением в процесс клапанов сердца.
Заболевания
сердца, при которых необходимо профилактическое назначение антибиотиков
o
Врожденные пороки сердца
в том числе «синего» типа*, а также
после хирургических операций по поводу врожденных пороков).
o
Приобретенные клапанные
пороки (ревматизм и др.).
o
Пролапс митрального
клапана с выраженной регургитацией.
o
Хирургически созданные
системные (аортокоронарное шунтирование) или легочные протоки (кондуиты).
o
Состояния после
трансплантации сердца или легких.
o
Протезированные клапаны
сердца (в том числе биологические трансплантаты).*
o
Инфекционный эндокардит
в анамнезе*.
o
Гипертрофическая
кардиомиопатия.
______________________________________________
* Высокий риск развития инфекционного эндокардита.
Антибиотикопрофилактику пациентам из группы риска
назначают перед операциями, при которых
повреждение кожи, эпителия или слизистых оболочек с большой долей вероятности
может вызвать бактериемию. К ним относятся все стоматологические процедуры,
сопровождающиеся повреждением слизистой оболочки рта.
Антибиотикопрофилактика
показана при следующих манипуляциях:
·
- удаление зуба;
·
- дентальная
имплантация;
·
- эндодонтические
манипуляции;
·
- внутрисвязочная
местная анестезия;
·
- манипуляции на
пародонте, включая хирургию, удаление назубных
отложений , кюретаж;
·
- профилактическая
чистка зубов или имплантата при возможном кровотечении;
·
- помещение пропитанных
антибиотиком материалов под десну.
В прошлом основной
причиной ИЭ были ревматические пороки сердца, в настоящее время их частота
снизилась, сегодня возросла роль пролапса митрального клапана как фактора,
предрасполагающего к развитию ИЭ. Больные с пролапсом митрального клапана, ранее
перенесшие септический эндокардит,
имеют очень высокую степень риска
его развития. У лиц с пролабированием митрального клапана без регургитации
(обратного заброса крови)
антибиотикопрофилактика септического
эндокардита не проводится [4,10].
Для профилактики ИЭ
применяют антибиотики, активные в отношении зеленящего стрептококка, прежде
всего амоксициллин. Препарат хорошо
всасывается в желудочно-кишечном тракте, что обеспечивает его высокие и стойкие
концентрации в сыворотке, безопасен и не вызывает серьезные нежелательные
реакции. К числу его достоинств можно отнести и низкую стоимость, поэтому
эксперты Американской ассоциации сердца рекомендовали рассматривать амоксициллин как препарат выбора для
антибиотикопрофилактики ИЭ при
стоматологических вмешательствах.
Альтернативой амоксициллину являются пероральные цефалоспорины I и II поколения, клиндамицин и макролидные
антибиотики (азитромицин и кларитромицин).
Если пероральное
применение антибиотика невозможно, его вводят внутримышечно или внутривенно.
Профилактическое применение антибиотиков, обладающих высокой активностью в
отношении зеленящих стрептококков in vitro, таких как фторхинолоны и ванкомицин, не
оправдано. Широкое применение этих препаратов может привести к дальнейшему
увеличению резистентности стрептококков и других микроорганизмов.
Вмешательства на органах полости рта,
дыхательных путях, пищеводе:
Отсутствие
аллергии на пенициллин: амоксициллин 2 г (дети 50мг/кг) внутрь за 1 час до вмешательства;
Нет возможности
приема внутрь: в/в ампициллин
2 г ( дети 50 мг/кг) за 30-60 мин
до вмешательства;
Аллергия на
пенициллин: клиндамицин 0,6
г (дети 20 мг/кг), азитромицин или кларитромицин 0,5 г (дети 15 мг/кг) за 1 час
до вмешательства или цефалексин* 2 г (дети 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до
вмешательства;
Аллергия на
пенициллин и отсутствие возможности приема внутрь: клиндамицин 0,6 г (дети 20 мг/кг) в/в за 30
мин до вмешательства.
____________________________________________________________
* Или другие цефалоспорины первого и второго
поколения в эквивалентных дозах. Цефалоспорины не следует применять при
наличие серьезных аллергических реакций (анафилаксия, ангионевротический
отек или крапивница) на препараты группы пенициллинов[12,16].
Приведем клинический
пример назначения антибиотика для профилактики эндокардита у пациентов группы
риска. К врачу хирургу- стоматологу обратилась пациентка 64 лет с целью
удаления корня зуба 1.5. В анамнезе -
наблюдается у врача-кардиолога с диагнозом: гипертоническая болезнь, пролапс
митрального клапана с регургитацией II
степени. Аллергологический анамнез не отягощен.
На внутриротовой
рентгенограмме зуба 1.5 в области верхушки корня определяется очаг разрежения с четкими контурами размером 0,3 х
0,2 см. После комплексного обследования хирургом – стоматологом был поставлен
диагноз: 15 - периодонтит
гранулематозный.
В связи с тем, что
операция удаления корня 1.5 может сопровождаться бактериемией, у пациентки -
пролапс митрального клапана с регургитацией II степени,
она относится к группе риска развития инфекционного эндокардита. В
данной клинической ситуации показано профилактическое назначение антибиотика. В
связи с тем, что аллергологический анамнез не отягощен, больной можно назначить амоксициллин в дозе 2 г
однократно за 1 час до вмешательства.
Исследованиями ряда
авторов [1,2,3,5,6, 8,9,16]
установлено, что применение антибиотиков с профилактической целью,
позволяет существенно снизить число
послеоперационных осложнений, сократить сроки госпитализации больных и
уменьшить стоимость лечения. Мы рекомендуем врачам-стоматологам
использовать схему назначения
антибиотиков, описанную в данной статье.
1. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит. Лечение и
профилактика //Инфекция и антимикробная
терапия. 2000. – Том 2, №5. С. 149 – 154.
2. Браш Д. Современный взгляд на рекомендации по
антибиотикопрофилактике инфекционного
эндокардита// Новости МРПА: Выпуск 3, 2000.
3.
Демин А.А., В.П.
Дробышева. Диагностика и лечение инфекционного эндокардита КМАХ – 2000, Том 2, №3. – С. 1 – 19.
4. Мишутина О.Л., Молоканов Н.Я. Особенности оказания
стоматологической помощи детям с синдромом дисплазии соединительной ткани
сердца. Материалы ХII и ХIII научно-практических конференций и труда IХ съезда стоматологической ассоциации России. –2004. -
С. 453 – 455.
5. Практическое руководство по антиинфекционной
терапии/Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – Смоленск:МАКМАХ,
2007. 464 с.
6. Профилактика инфекционного эндокардита. От редакции.
//Клиническая фармакология и терапия. – 17 (2). - 2008. – С.5 – 8.
7. Рациональная фармакотерапия в стоматологии: Рук. для
практикующих врачей /Г.М. Барер, Е.В. Зорян, В.С. Агапов и др..; Под общей ред.
Г.М. Барера, Е.В. Зорян. – М.: Литтера, 2006. – 568 с.
8.
8.Справочник по детской
стоматологии / Под редакцией А. Камерона, Р. Уидмера. Перевод с
английского под редакцией Т.Ф. Виноградовой, Н.В. Гинали, О.З.
Топольницкого. - 2003. – 287 с.
9.
Страчунский Л.С., Козлов
С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.:Боргес,
2002.- с. 404 – 407.
10.Царев
В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии: Руководство. – М.:
Медицинское информационное агенство, 2004.–
11.144
с.
12.Уолтон
Р., Зерр М., Петерсон Д. Антибиотики в стоматологии: благо или зло? // Новости
МРПА: Выпуск 3, 2000.
13.Федеральное руководство для врачей по использованию
лекарственных средств (формулярная система). Вып. 2, 2001.
14.Сordas T.A., Rossi E.G.,Grinberg M. et al. Mitral valve
prolapse in subjects with thoratic sceletal abnormalitus - a prospective study
// Am. Heart J. - 1979.- Vol. 97.- P. 309 -311.
15.14.Gewitz M.H.
Prevention of bacterial endocarditis. // Сurr. Opin.
Pediatr.- 1997.- Vol. 9. - ¹5. - P. 518 - 22.
16.Storm B., Abrutyn
E., Berlin J. et al. Risk factors for infective endocarditis oral gigiene and
nondental exposures. Circulation, 2000, 2842 – 2848.
17.Wilson W., Taubert K., Gewitz G. et al.
Prevention of Infective Endocarditis Guidelinese From American Heart
Association. Circulation, 2007, 116, 1736
– 1754.
REGIME OF ANTIBIOTIC PROFILAXIS OF BACTERIAL ENDOCARDITIS FOR MEDICAL RISK PATIENTS
IN DENTIST PRACTICE
Mishutina O. L., Molokanov N. J., Fedoseev A.
V.
The antibiotics therapy is suggested to be used as prevention of bacterial endocarditis for medical risk patients . Regime of applicable to antibiotic drug of dentist in different clinical cases is described.
Key words: bacterial endocarditis, antibiotics therapy.
Кафедра стоматологии ФПК и ППС
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Росздрава»
Поступила в редакцию 22.09.2008.