fhhgf

УДК 616.329-089.844:616-089.168.1-06-084

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПЛАСТИКЕ СКВОЗНЫХ ОКОНЧАТЫХ ДЕФЕКТОВ ШЕЙНОЙ ЧАСТИ ПИЩЕВОДА

Основными осложнениями, возникающими при пластике дефектов стенки пищевода в раннем послеоперационном периоде, являются несостоятельность швов, пищеводные свищи, гнойное воспаление периэзофагальной клетчатки; в отдаленные сроки после операции часто развиваются стенозы пищевода. Причины и предупреждение этих осложнений окончательно не выяснены и требуют изучения.

Анализ литературных сведений, касающихся указанной проблемы, показывает, что основной причиной их возникновения является несостоятельность швов и отсутствие оптимальных материалов для пластики пищевода. Применение эксплантатов (материалов небиологической природы) оказалось нецелесообразным. Аутопластика местными тканями часто осложняется их некрозом, несостоятельностью швов, возникновением свищей и рубцовых стенозов пищевода (Тытарь Г.М., 1962; Борисова К.З., 1962; Фомичева Е.У., 1964; Сапожникова М.А., 1976; Herrman I.E., 1984; Lefebvre J.L. et al., 1984; Richard J. et al., 1984). Причинами последних по мнению одних авторов являются нагноительные процессы в области швов. Другие исследователи наблюдали их после заживления пищеводных свищей (Олешкевич В.И., 1961; Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А., 1971; Шалимов А.А. и др., 1975; Коваленко П.П., Чепурной Г.И., 1979). Некоторые хирурги большое значение придают дремлющей инфекции (Черноусов А.Ф. и др., 1985). К.А.Молчанова (1965) считает, что послеоперационные стенозы пищевода возникают вследствие сдавления его окружающими рубцовыми тканями; Ф.М.Хитров (1968) связывает их развитие со сжимающим действием мышц пищевода.

Мы для пластики окончатых дефектов стенки пищевода в опытах на 6 беспородных собаках (1-я серия) применили коллагеновые ксеногенные протезы в сочетании с грудино-подъязычной мышцей на ножке. Операция заключалась в следующем: на зонде-обтураторе, введенном в просвет пищевода, формировали сквозной окончатых дефект его стенки, равный 1/3 окружности, длиной 2-5 см. Затем вокруг дефекта отпрепаровывали на 5 мм в стороны адвентициально-мышечный слой пищевода. Протез-заплату подшивали П-образными узловыми швами к слизистой оболочке и подслизистой основе с расстоянием между стежками 4-5 мм. Вторым рядом редких П-образных швов подшивали к протезу отпрепарованный ранее адвентициально-мышечный слой стенки пищевода с таким расчетом, чтобы он, перемещаясь, прикрывал первый ряд швов. Далее поверх протеза-заплаты к адвентициально-мышечному слою стенки пищевода подшивали грудино-подъязычную мышцу, пересеченную у подъязычной кости. После туалета раны ее послойно зашивали. Использовали нити хромированного кетгута № 1-2, в части случаев - шелк или перлон 3/0 на атравматической игле. Питание животных в течение 3-4 суток после операции было парентеральное, позже - механически и химически щадящая пища. Исследования проводили на 3, 7, 14, 21, 30 и 60-е сутки. Указанная пластика оказалась неудачной. На 4-5-е сутки после операции протезы прорезывались лигатурами швов и выпадали в просвет пищевода, в результате чего у части животных возникали пищеводные свищи, периэзофагальные флегмоны, некоторые погибли. У выживших животных, начиная с 14-х суток, развивались стенозы пищевода, которые к 60-м суткам достигали размеров иссеченного участка стенки пищевода.

В второй серии опытов (22 собаки) были применены комбинированные протезы-заплаты (коллаген-лавсан), которые были более упругими, чем первые. Операции проводились аналогично операции 1-й серии опытов, только протезы подшивали обычными узловыми швами. Кормили животных естественным путем механически и химически щадящей пищей, с 30-х суток - общее питание. Исследование проводили на 3, 7, 14, 21, 30, 60, 120 и 180-е сутки, через 1 и 2 года. В результате только у одной собаки возник пищеводный свищ, закрывшийся на 8-е сутки самостоятельно. У остальных животных осложнений не было. Протез сохранялся в области пластики до 7-8-х суток. В первые трое суток после операции в поверхностных слоях подшитой к пищеводу мышцы отмечалось гнойно-некротическое воспаление, затем воспалительная реакция стихала и к 14-м суткам здесь наблюдались только лимфогистиоцитарные очаги воспаления и единичные гигантские клетки инородных тел. Со стороны слизистой оболочки пищевода отмечалось нарастание эпителия, остальная поверхность области пластики была покрыта юной и созревающей соединительной тканью. К 30-м суткам наступила полная эпителизация восстанавливаемой стенки пищевода. На 60-е сутки воспалительные явления в тканях полностью ликвидировались и только местами наблюдались участки нерассосавшихся лигатур. При изучении интрамуральной нервной системы стенки пищевода, пограничной с областью пластики, отмечались явления повреждения нервных элементов в виде некроза нейронов, раздражения нервных волокон и их окончаний, но часть их во все сроки исследования оставалась нормальной. С 7-х суток наблюдались явления регенерации нервных элементов. В дальнейшем наряду с продолжающимися в части ганглиев дистрофическими процессами нейронов в большинстве ганглиев развивались явления дифференцирования нервных клеток и регенерации нервных волокон, что наиболее отчетливо наблюдалось к концу 2-го года после операции, однако полного восстановления ганглиев еще не наступало.

Функция пищевода у животных во все сроки исследования оставалась нормальной, что подтверждалось клиническими наблюдениями и данными рентгенокинематографии, стенозов пищевода не было.

Обобщая полученные результаты исследования, следует отметить, что для успешной пластики сквозных окончатых дефектов стенки шейной части пищевода необходимо выполнять следующее.

1. Пластика должна проводиться на протезе-заплате, который олжен быть эластичным, достаточно упругим и не менее 7 суток находиться в области дефекта, что позволяет к этому времени прижиться подшитым к пищеводу аутотканям.

2. Производить пластику следует тканями, имеющими хорошее кровоснабжение и обеспечивающими достаточную прочность стенки пищевода, чему наилучшим образом соответствует грудино-подъязычная мышца на ножке. Подшивать ее к пищеводу следует узловыми швами с таким расчетом, чтобы она сверху прикрывала швы, фиксирующие протез-заплату.

3. В ходе операции надо избегать повреждения нервной системы пищевода.

4. Необходимо избегать травмирования восстанавливаемой стенки пищевода, поэтому питание животных в первые 30 суток должно быть механически и химически щадящим, поскольку прохождение грубой пищи сопровождается нарушением эпителиального покрова, воспалительным процессом и активным прорастанием соединительной ткани в просвет пищевода, что может привести к его стенозу.

Разработанный способ пластики прошел клиническую апробацию, получил положительную оценку, рекомендован для использования его в практической хирургии.

Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии

Смоленская государственная медицинская академия

Поступила в редакцию 16.03.97.