Математическая морфология.
Электронный математический и медико-биологический
журнал. - Т. 8. -
Вып. 1. - 2009. - URL:
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/TITL.HTМ
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-21-html/TITL-21.htm
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-21-html/cont.htm
УДК 616.662-002-008.87-053.2
ОСОБЕННОСТИ СОСТАВА МИКРОФЛОРЫ ПРЕПУЦИАЛЬНОГО МЕШКА, КИШЕЧНИКА И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПРИ БАЛАНОПОСТИТАХ У МАЛЬЧИКОВ
Ó 2009 г.
Егорова М. В.
Исследована микрофлора
препуциального мешка, кишечника и мочевых путей у мальчиков при баланопостите
(28 детей), в норме (23 ребёнка) и при аномалиях развития репродуктивных
органов (крипторхизм, паховая грыжа, водянка оболочек яичка; 25 мальчиков) в
возрасте от 1,5 месяцев до 5 лет 11 месяцев. Из препуциального мешка при
баланопостите достоверно чаще выделены энтерококки (75%) и
коагулазоотрицательные стафилококки (57%) в ассоциациях (79%), при обсеменении
третьей степени (64%). Обсеменение мочи чаще отмечено у детей с баланопоститом
(64%). Нарушения в составе просветной микрофлоры толстого кишечника сопряжены с
высокой степенью обсеменения препуциального мешка и с частотой выделения из
препуциального мешка ассоциаций микроорганизмов. К факторам риска развития
баланопостита у мальчиков можно отнести отягощённую беременность у матери в
виде токсикоза II половины беременности (36%) и угрозы невынашивания (61%),
кристаллурию (57%), перенесённую в течение последнего месяца ОРВИ (32%), нерегулярное
выполнение гигиенических рекомендаций (54%), наличие дисбиотических нарушений
кишечника (75%), аномалии развития репродуктивных органов (крипторхизм, паховая
грыжа, водянка оболочек яичка).
Ключевые слова: баланопостит, микрофлора,
дети, факторы риска.
Воспалительные заболевания
крайней плоти и головки полового члена – баланит и баланопостит – широко распространены
и имеют место в любой возрастной группе. Особое место в проблеме баланопостита
отводится детям [7].
В отечественной литературе
отсутствуют достоверные сведения о частоте баланитов и баланопоститов у
мальчиков раннего и дошкольного возраста. В большой степени это можно связать с
тем, что при умеренно выраженном процессе многие родители не считают
необходимым обращаться за медицинской помощью, пытаются лечить заболевание с
помощью «народных средств», руководствуясь советами своих родителей или «опытных»
знакомых. В результате большое количество случаев баланитов и баланопоститов не
подвергается учёту и не фигурирует в официальной статистике.
Исследователи также уделяют
данной проблеме недостаточно внимания, вероятно, из-за кажущейся её простоты и
незначительности. Между тем, воспалительные процессы, происходящие в
препуциальном мешке, являются одной из серьёзных предпосылок формирования
восходящей инфекции мочевых путей (особенно на фоне пузырно-мочеточникового
рефлюкса, часто присутствующего у мальчиков данной возрастной группы) [1, 8, 9,
11].
Возможно, именно в эти, на
первый взгляд, не столь серьёзные проблемы детского возраста, уходят корни
мужского бесплодия, которое, в свою очередь, является уже социальной проблемой
[3].
Именно в детском возрасте
формируется «фундамент» состояния здоровья человека. Несмотря на актуальность
вопроса, отсутствует достаточно полная информация о качественном и
количественном составе микробиоценоза препуциального мешка в норме по сравнению
с микрофлорой данного биотопа при воспалительных заболеваниях крайней плоти и головки
полового члена у детей [9].
Исследование посвящено
проблеме воспалительных заболеваний препуциального мешка у мальчиков до 6 лет,
выявлению предпосылок к их возникновению и взаимосвязей с состоянием других
биотопов организма с целью более глубокого освещения данной проблемы и
улучшения профилактики воспалительных заболеваний препуциального мешка у детей.
Было проведено комплексное изучение состава микрофлоры препуциального мешка,
кишечника и мочевых путей в норме и при воспалительных заболеваниях крайней
плоти и головки полового члена, с учётом возможных факторов риска по развитию
баланопостита у мальчиков в возрасте до 6 лет.
Пациенты и методы
Было обследовано 76
мальчиков в возрасте от 1,5 месяцев до 5 лет 11 месяцев включительно. Все
обследованные дети были разделены на 3 группы.
Первую группу (основную)
составили 28 детей с признаками воспаления крайней плоти и головки полового
члена и установленным в результате обращения к урологу диагнозом «баланопостит».
Во вторую группу (группу
сравнения) включили детей без признаков воспаления крайней плоти и головки
полового члена и с отсутствием хронических соматических заболеваний в анамнезе
(23 ребёнка).
В третью группу (группа с
аномалиями развития репродуктивных органов) вошли 25 мальчиков без признаков
воспаления крайней плоти и головки полового члена, с наличием следующих
заболеваний: паховая грыжа, крипторхизм, водянка оболочек яичка.
Все наблюдаемые пациенты в
момент обследования не имели клинических и лабораторных признаков острых и
обострения хронических заболеваний.
Микробиологическое
исследование заключалось:
1)
в
посеве отделяемого из препуциального мешка методом «тампон-петля» с последующей
идентификацией выделенных микроорганизмов;
2)
в
бактериологическом исследовании мочи методом секторных посевов с определением
количества КОЕ в 1 мл пробы и учётом видовой принадлежности выделенных
микроорганизмов;
3)
в
анализе кала на дисбактериоз, который проводился путём посева из серийных разведений
с использованием рекомендаций Р.В.Эпштейн-Литвак и Ф.Л.Вильшанской (1977г.).
Анализировался состав просветной микрофлоры толстого кишечника.
Исследовалась только
аэробная и факультативно-анаэробная условно-патогенная микрофлора, так как
именно она имеет особое значение в развитии инфекционной патологии мочевых
путей у детей и нарушениях репродуктивной функции у взрослых [2, 3, 4, 6, 10].
Также при проведении
исследования фиксировались следующие данные: жалобы, данные объективного
осмотра, особенности состояния здоровья ребёнка на момент обследования и
анамнез соматического здоровья ребёнка по годам, течение беременности и родов
матери, семейный анамнез, особенности раннего неонатального периода,
тщательность выполнения гигиенических требований.
Для обработки полученных
данных использовались статистические критерии, автоматизированные в
статистическом пакете Statgraphics Plus, v. 5.1.
Результаты и обсуждение
При бактериологическом
исследовании отделяемого препуциального мешка рост микроорганизмов наблюдался в
92% случаев. Частота выделения различных микроорганизмов отражена в табл. 1.
Таблица 1
Частота встречаемости микроорганизмов, выделенных из препуциального мешка мальчиков исследуемых групп
|
Микроорганизм |
1 группа (п=28) |
2 группа (п=23) |
3 группа (п=25) |
Р (α = 0,05) |
|
Enterococcus
spp. |
21
(75%) |
11
(48%) |
12
(48%) |
P<0,05 P1-2<0,01 P1-3<0,05 P2-3>0,05 |
|
Staphylococcus
spp. |
16
(57%) |
7
(30%) |
11
(44%) |
P<0,05 P1-2<0,05 P1-3>0,05 P2-3>0,05 |
|
Streptococcus
spp. |
3
(11%) |
4
(17%) |
1
(4%) |
P>0,05 |
|
Corynebacterium
spp. |
3
(11%) |
1
(4%) |
3
(12%) |
P>0,05 |
|
Proteus
spp., M. morganii |
3
(11%) |
5
(22%) |
4
(16%) |
P>0,05 |
|
E.
coli |
1
(4%) |
2
(9%) |
2
(8%) |
P>0,05 |
|
Acinetobacter
spp. |
2
(7%) |
0 |
0 |
P>0,05 |
|
Enterobacter
spp. |
0 |
3
(13%) |
0 |
P>0,05 |
|
Klebsiella
spp. |
4
(14%) |
1
(4%) |
0 |
P>0,05 |
|
C.
freundii |
1
(4%) |
0 |
0 |
P>0,05 |
|
Flavobacterium
spp. |
1
(4%) |
0 |
3
(12%) |
P>0,05 |
|
Moraxella
spp. |
0 |
0 |
1
(4%) |
P>0,05 |
|
Candida
spp. |
3 (11%) |
0 |
0 |
P>0,05 |
|
Роста
нет |
0 |
2 (9%) |
4 (16%) |
P>0,05 |
В группе детей с
баланопоститом достоверно чаще, чем в группах относительно здоровых детей и с
аномалиями развития репродуктивных органов из препуциального мешка выделялись
энтерококк (р<0,05) и достоверно чаще, чем в группе относительно здоровых детей
- коагулазоотрицательный стафилококк (р<0,05). Полученные результаты могут
указывать на этиологическую роль данных микроорганизмов в развитии
баланопостита. Некоторые исследователи, изучающие воспалительные заболевания
препуциального мешка у взрослых, относят коагулазоотрицательные стафилококки к
нормальной микрофлоре половых путей. Вместе с тем, показано, что
коагулазоотрицательные стафилококки, выделенные у инфертильных мужчин из
спермы, характеризуются выраженной адгезией и связыванием некоторых
поверхностных белков эукариотических клеток, что способствует развитию восходящей
инфекции урогенитального тракта и колонизации простаты [3].
Ассоциации 2 или 3
микроорганизмов также достоверно чаще встречались в основной группе (79%), чем
в группе сравнения (48%) (р<0,01), причём в 50% случаев были представлены
сочетанием энтерококка с коагулазоотрицательным стафилококком, тогда как в
группе сравнения чаще (в 60% всех ассоциаций) это было сочетание энтерококка с
представителем семейства Enterobacteriaceae.
Достоверных различий в частоте выделения и преимущественном составе ассоциаций
микроорганизмов между группами мальчиков с баланопоститом и с аномалиями
развития репродуктивных органов не выявлено, что позволяет относить последних к
группе риска по воспалительным заболеваниям препуциального мешка.
В группе детей с
баланопоститом, так же как и в группе с аномалиями развития репродуктивных
органов, грамположительные микроорганизмы (79%) высевались достоверно чаще
грамотрицательных (р<0,05), в отличие от группы относительно здоровых детей,
где данные показатели значимо не различались.
Обсеменение препуциального
мешка 3 степени достоверно чаще встречалось у детей основной группы (64%), чем
у мальчиков группы сравнения (30%) (р<0,05); обсеменение препуциального
мешка 1 степени – чаще у детей группы сравнения (39%), чем в основной группе
(11%) (р<0,05).
Полученные результаты
позволяют указать в качестве этиологически значимых в развитии баланопостита
следующие особенности микробиоценоза препуциального мешка мальчиков исследуемой
возрастной группы:
- наличие в составе
микрофлоры препуциального мешка грамположительных микроорганизмов, а именно,
энтерококков и, в меньшей степени, коагулазоотрицательных стафилококков;
- выделение из препуциального
мешка ассоциации микроорганизмов, в особенности, сочетания энтерококка с
коагулазоотрицательным стафилококком;
- высокая степень
обсеменения препуциального мешка (при стандартном методе посева «тампон-петля»
- обсеменение 3 степени).
Также обращает на себя
внимание схожая характеристика микробиоценоза препуциального мешка в группе
детей с аномалиями развития репродуктивных органов и в основной группе
(выделение грамположительных микроорганизмов, в частности, коагулазоотрицательного
стафилококка, частота встречаемости ассоциаций микроорганизмов, сочетание роста
энтерококка с коагулазоотрицательным стафилококком, высокая частота 3 степени
обсеменения) по сравнению с группой практически здоровых детей. Эти факты дают
возможность рассматривать группу детей с аномалиями развития репродуктивных органов
как группу риска по развитию баланопостита.
При посеве мочи рост
микроорганизмов наблюдался в 51% случаев. Выделены Enterococcus faecalis,
Enterococcus faecium, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus,
Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Morganella morganii, Escherichia coli,
Klebsiella oxytoca, Acinetobacter lwoffii, Enterobacter cloaceae.
Чаще других микроорганизмов
высевались энтерококки (39%) и коагулазоотрицательные стафилококки (44%). Представители
семейства Enterobacteriaceae были
выделены в 36% положительных результатов.
Рост 1 штамма наблюдался в
75%, ассоциация 2 микроорганизмов – в 25% положительных результатов; чаще
встречалась ассоциация энтерококка с представителем семейства Enterobacteriaceae (56%).
Обращает на себя внимание
сходство видового состава микроорганизмов, выделенных из мочи, со спектром
микроорганизмов, высеянных из препуциального мешка. Этот факт даёт возможность
предположить, что источником обсеменения мочи может являться микрофлора
препуциального мешка.
Обсеменение мочи 1 степени
выявлено у 42% обследованных детей, 2 степени – у 8 % и 3 степени – у 1%
мальчиков. При обсеменении 2 степени в 67% выделен Staphylococcus saprophyticus в монокультуре. Бактериурия была
вызвана Enterobacter cloaceae и
являлась бессимптомной, о чём свидетельствовали отсутствие жалоб и клинических
проявлений в анамнезе, а также нормальные показатели общего анализа мочи на
момент обследования.
При сравнении результатов
бактериологического исследования мочи у детей исследуемых групп достоверных
различий в видовом составе выделенных микроорганизмов между группами не
выявлено (р>0,05). Рост при посеве мочи наблюдался чаще в группе мальчиков с
баланопоститом (64%) по сравнению со здоровыми мальчиками (48%) и детьми с аномалиями
развития репродуктивных органов (40%) за счёт обсеменения 1 степени
(P<0,05).
Нарушения нормального
микробиоценоза кишечника обнаружены у 78% мальчиков.
Нормальными считались
следующие показатели: количество кишечной палочки 106 – 108
КОЕ/г, кишечной палочки с гемолитической активностью или изменёнными ферментативными
свойствами не более 10%, золотистого стафилококка не более 103
КОЕ/г, энтерококка не более 107 КОЕ/г, протея не более 102
КОЕ/г, клебсиеллы не более 104 КОЕ/г, сульфитредуцирующих клостридий
не более 104 КОЕ/г, дрожжеподобных грибов не более 104
КОЕ/г, другой УПФ не более 104 КОЕ/г, лактобактерий не менее 106
КОЕ/г, бифидумбактерий не менее 108 КОЕ/г.
Говорить о том, насколько
стойкими являются обнаруженные нарушения микрофлоры кишечника, нет оснований,
поскольку исследование в динамике не проводилось. Нас интересовало состояние
микробиоценоза кишечника именно на момент обследования во взаимосвязи с
особенностями микрофлоры других исследуемых биотопов организма.
Поиск взаимосвязей между
состоянием микробиоценоза препуциального мешка, кишечника и мочевых путей
позволил выявить некоторые особенности.
Между наличием
дисбиотических изменений кишечника у обследованных мальчиков и частотой
выявления обсеменения препуциального мешка 2-3 степени выявлена умеренная (по
шкале Чеддока) положительная связь (rs=0,34, р<0,01).
Наличие нарушений
нормального микробиоценоза кишечника также оказалось связано с частотой
выделения из препуциального мешка ассоциаций 2 или 3 микроорганизмов.
Достоверная заметная (по шкале Чеддока) положительная связь (rs=0,5, р<0,01)
была выявлена в основной группе.
Удалось выявить некоторые
особенности анамнеза у исследуемых детей.
Отягощённая беременность в
виде токсикоза I и II половины, угрозы невынашивания, анемии, отмечалась
достоверно чаще у матерей мальчиков с баланопоститом (86%), а также с
аномалиями развития репродуктивных органов (92%) (р<0,05), что можно
рассматривать как фактор риска по развитию данных заболеваний. При этом
основную роль в патологии беременности для основной группы играла угроза
невынашивания (61%) (P<0,01) и токсикоз II половины беременности (36%). Для
группы с аномалиями развития репродуктивных органов отягощённая беременность
выражалась в основном в анемии (44%), которая в данной группе имела место у
каждой второй матери. Наряду с этим, чаще отмечалось рождение детей от первой
беременности у матерей здоровых мальчиков (74%).
Достоверных различий в
течении родов у матерей детей разных групп не выявлено, но отмечается тенденция
к более высокой частоте оперативного родоразрешения (в 2 раза чаще) у матерей
мальчиков основной группы (43%) по сравнению с другими группами, что было
связано с определёнными показаниями (узкий таз у матери, первичная родовая слабость
с длительным безводным промежутком, возраст матери, миопия высокой степени матери,
предлежание плаценты, крупный плод, роды двойней, повторные роды после первого
кесарева сечения).
В общем анализе мочи
кристаллурия (как на момент исследования, так и в анамнезе) достоверно чаще
выявлялась у мальчиков из группы с баланопоститом (57%), чем у детей из других
групп (26% и 24%) (р<0,05); соли были в равной степени представлены
оксалатами и фосфатами. Полученные результаты дают основание предположить, что
выделение солей с мочой играет роль в создании особых условий для существования
микрофлоры в препуциальном мешке или благодаря другим механизмам является
фактором риска для развития воспаления крайней плоти и головки полового члена.
Гигиенические требования в
основной группе регулярно выполнялись относительно 13 (46%) детей, в группе
сравнения – относительно 17 (74%) и в группе с аномалиями развития
репродуктивных органов – относительно 18 (72%) мальчиков; различия достоверны
(р<0,05). Нерегулярность выполнения гигиенических рекомендаций может
рассматриваться как фактор риска развития баланопостита.
Приём антибактериальных
препаратов в анамнезе пациентов значимо не влиял на развитие у них нарушений
микробиоценоза кишечника на момент обследования (р>0,05), в то время как
приём антибиотиков в течение последнего месяца накануне обследования достоверно
был связан с наличием дисбиотических изменений (rs=0,23, р<0,05).
Также была выявлена
достоверная умеренная (по шкале Чеддока) положительная связь между наличием
дисбактериоза кишечника и ОРВИ, перенесённой пациентами в течение последнего
месяца накануне обследования (rs=0,3, р<0,01). Полученные результаты подтверждают
имеющиеся данные о том, что как приём антибактериальных препаратов, так и
переносимые острые вирусные инфекции могут способствовать развитию
дисбиотических изменений различных биотопов организма человека, в частности,
толстого кишечника [5, 12, 13].
Выводы
1. Микробный пейзаж
препуциального мешка при баланопостите у 89% мальчиков до 6 лет характеризуется
2-3 степенью обсеменения грамположительными микроорганизмами, высеваемыми в
ассоциациях. У 75% детей с баланопоститом выявляются дисбиотические изменения
кишечника и у 64% мальчиков - обсеменение мочи, вызванное тем же спектром
микроорганизмов, который характерен для микробиоценоза препуциального мешка.
2. К факторам риска развития
воспалительных заболеваний препуциального мешка относятся: отягощённая
беременность у матери в виде токсикоза II половины беременности (36%) и угрозы
невынашивания (61%), кристаллурия (57%), перенесенная в течение последнего
месяца перед обследованием ОРВИ (32%), нерегулярное выполнение гигиенических
рекомендаций (54%), наличие дисбиотических нарушений кишечника (75%). Мальчиков
с крипторхизмом, паховой грыжей, водянкой оболочек яичка также следует отнести
к группе риска по развитию воспалительных заболеваний препуциального мешка.
3. В качестве
микроорганизмов, выявляемых при воспалительных заболеваниях препуциального
мешка, основную роль играют энтерококки (75%) и коагулазоотрицательные
стафилококки (57%), а также их ассоциации (50%).
4. Дети с баланопоститом, в
особенности рецидивирующим, сопровождающимся нарушением оттока мочи или при
наличии у них пузырно-мочеточникового рефлюкса, должны быть отнесены в группу
риска по развитию восходящей инфекции мочевых путей.
В результате проведенного
исследования было установлено, что в качестве профилактической меры для
предупреждения развития воспалительных заболеваний препуциального мешка наряду
с рекомендациями о гигиеническом уходе за ребёнком необходимо проводить
коррекцию имеющихся дисбиотических изменений кишечника, особо уделяя внимание детям
с наличием выявленных факторов риска. С проблемой воспалительных заболеваний препуциального
мешка, в особенности в свете возможных последствий в виде инфекции мочевых
путей и бесплодия, а также с факторами риска по их развитию должны быть широко
ознакомлены врачи и родители мальчиков раннего возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Баиров
Г.А.. Срочная хирургия у детей. – СПб.: «Питер Пресс», 1997. - С.387-395
2.
Бухарин
О.В., Иванов Ю.Б., Кузьмин М.Д., Михайленко С.В. Характеристика изменений
микробиоценоза у больных хроническим неспецифическим уретритом // Журнал микробиол.,
эпидемиол., и иммунобиол. – 2001. - №4. - С. 86-89.
3.
Бухарин
О.В., Кузьмин М.Д., Иванов Ю.Б. Роль микробного фактора в патогенезе мужского
бесплодия // Журнал микробиол., эпидемиол., и иммунобиол. – 2000. - №2. - С.
106-110.
4.
Вялкова
А.А., Бухарин О.В., Гриценко В.А. и др. Микробиологические критерии бактериурии
у детей с латентным пиелонефритом // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. –
1996. - №6. - С. 54-58.
5.
Гриневич Е.В.
Характеристика микробиоценозов влакгалища, кишечника и мочевыводящих путей при
вульвовагинитах у девочек раннего возраста в зависимости от различных факторов
риска: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Смоленск, 2005.
6.
Гриценко В.А.,
Шухман М.Г. Внекишечные эшерихиозы и проблема репродуктивного здоровья человека
// Журнал микробиол., эпидемиол., и иммунобиол. – 2000 - №2 - С. 111-115.
7.
Забиров
К.И., Деревянко И.И., Марчук Н.В. Современные аспекты проблемы баланопостита //
Венерические болезни, Consilium medicum. – Т.6. - №3. – С. 215-218.
8.
Исаков
Ю.Ф. Детская хирургия. – М.: Медицина, 1983. – С.524-526.
9.
Муратов
И.Д., Кузьмичёв П.П. Гнойный баланопостит у детей // Детская хирургия. – 2002.
- №1. – С. 36-40.
10.
Папаян
А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. – СПб.: СОТИС,
1997. - С. 450-458.
11.
Пулатов
А.Т. Фимоз, синдром длинной крайней плоти и циркумцизия // Детская хирургия. –
1997. - №2. - С. 64-66.
12.
Шендеров
Б.А. Нормальная микрофлора и её роль в поддержании здоровья человека // Рос
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998. - №1. - С.
61-65.
13.
Шендеров
Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 1: Микрофлора
человека и животных и её функции. – М.: Грантъ, - 1998. – С. 25-80, 240-248.
PECULIARITIES
OF PREPUTIAL SAC, INTESTINE AND URINARY TRACTS MICROFLORA STRUCTURE IN
BALANOPOSTHITIS IN BOYS
Egorova M. V.
The microflora of preputial sac, intestine and urinary tracts in
balanoposthitis in boys (28 children) in the age from 1,5 months to 5 years 11
months, in norm (23 children) and in developmental anomalies of reproductive
organs (cryptorchism, inguinal hernia, hydrocele, 25 boys) was examined. In
dissemination of the 3d degree Enterococcus (75%), coagulasonegative
Staphylococci (57%) in association (79%) were isolated from preputial sac in
balanoposthitis with great authenticity more frequent. Dissemination of urine
was more often in children with balanoposthitis (64%). Breakings of large
intestine microflora structure are connected with high degree of preputial sac
dissemination and with frequency of isolation of microorganisms association
from preputial sac. Risk factors of balanoposthitis development in boys are the
following: compromised history of pregnancy in form of pregnancy II half
toxicosis (36%) and threat of pregnancy noncarring (61%), crystalluria (57%),
acute respiratory viral diseases during last months (32%), irregular carrying
out of hygienic recommendations (54%), presence of intestinal dysbiosis (75%),
developmental anomalies of reproductive organs (cryptorchism, inguinal hernia,
hydrocele).
Key words: balanoposthitis, microflora, children, risk
factors.
Кафедра
микробиологии с иммунологией и вирусологией
Кафедра
факультетской педиатрии и поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики
детских болезней
ГОУ ВПО
«Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию» Смоленск
Smolensk state medical academy, Smolensk
Поступила в редакцию
17.02.2009.