Математическая морфология.
Электронный математический и
медико-биологический журнал. - Т. 8. -
Вып. 4. - 2009. - URL:
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/TITL.HTM
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-24-html/TITL-24.htm
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-24-html/cont.htm
ОКАЗАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРЫМ ЛЕЙКОЗОМ
Ó 2009 г. Мишутина О. Л.
Антисептические
полоскания, антифунгальная и кератопластическая терапия у детей больных лейкозом направлена на профилактику развития мукозита и других осложнений лучевой и цитостатической
терапии. Рекомендации ISOO для детей с лейкозом включат оптимальную гигиену полости рта, отказ от зубных протезов
и ортодонтических аппаратов и щадящую диету. Пациенты с лейкозом должны
тщательно чистить зубы, использовать мягкие зубные щетки, не раздражающие
зубные пасты, не пользоваться флоссами и зубочистками.
Ключевые
слова: острый лейкоз, стоматологическая помощь детям.
Острый лейкоз впервые описан Вирховым в 1845 г.
Лейкозы – злокачественные опухоли кроветворной ткани, при которых в костном
мозге происходит неконтролируемая пролиферация бластных клеток и возможно их появление
в периферической крови. Частота лейкозов
у детей, к сожалению, постоянно растет и составляет 3,2 – 4,4 случая на
100 000 населения, ежегодно регистрируется 1000 – 1400 новых случаев заболевания [ 2,3,4]. В детском возрасте чаще всего встречаются лимфобластные
варианты острого лейкоза (78-80%). Причина развития лейкозов остается неясной,
но к их развитию предрасполагают генетические факторы, определенные химические
вещества и ионизирующее излучение.
Критерии
эффективности лечения при гемобластозах:
Полная
ремиссия – нет признаков болезни,
нормализация картины крови, костного мозга, исчезновение экстрамедуллярных
очагов поражения. Продолжительность ремиссии – не менее 4 недель.
Частичная
ремиссия – уменьшение всех признаков
(бластоз костного мозга и крови, уменьшение размеров лимфатических узлов,
увеличенных органов) не менее на 50%. Срок не менее 4 недель.
Полная
цитогенетическая ремиссия – полное
исчезновение (во всех клетках при методе FISH) бывших до лечения цитогенетических аббераций.
Полная
молекулярная ремиссия – отсутствие
опухолевых клеток при определении методом
количественной полимеразной
цепной реакции.
Наиболее значительным критерием является выживаемость
больных, учитывается процент больных, переживших определенный срок (обычно 5
лет) и процент больных без признаков рецидива заболевания (безрецидивная выживаемость). Выделяют
благоприятный, промежуточный и неблагоприятный прогноз заболевания. К
неблагоприятным прогностическим факторам относятся: лейкоцитоз более 50 х 109/л,
мужской пол, увеличение печени, периферических лимфатических узлов и средостения,
поражение ЦНС, отсутствие ремиссии к 33 дню лечения.
В настоящее время в детской онкологии произошли
существенные изменения. Еще 15 лет
назад средняя продолжительность жизни больных лейкозом была
всего 6 месяцев, сегодня
пятилетняя выживаемость составляет 70-90%. Стоматолог должен знать симптомы
лейкоза, чтобы предположить заболевание крови и быть помощником врача-педиатра
в борьбе с осложнениями цитостатической терапии в острый период заболевания и в
стадии ремиссии. Каковы клинические проявления заболевания?
Повышение температуры тела до субфебрильных цифр или
умеренный фебрилитет.
· Костно-суставной синдром (иногда ложный ревматизм)
- боли в трубчатых костях нижних и реже верхних конечностей, позвоночнике,
ребрах.
· Геморрагический синдром - необильные носовые
кровотечения, кровотечения из дёсен.
· Гиперпластический синдром
– лимфоаденопатия, как правило, генерализованная,
патогномоничный признак лейкоза. Наиболее часто увеличиваются передне- и
заднешейные, подчелюстные лимфоузлы, наблюдается увеличение
печени и селезенки.
· Синдром анемии.
· Изменения со стороны нервной системы
на ранних этапах в виде астено - невротического и астено - вегетативного
синдромов.
При острых формах лейкоза в 75% случаев у пациентов
наблюдаются патологические изменения в полости рта в виде бледности слизистых оболочек, петехий, геморрагических высыпаний,
язвенно-некротических поражений, кандидоза, ксеростомии, одонтоалгий,
региональной лимфааденопатии, боли в области челюстей, наличие заболеваний
пародонта, кровотечений. Возникновение инфекционных осложнений связано с
уменьшением числа гранулоцитов и снижением их бактерицидных свойств. По данным Мельниченко Э.М. гипертрофический гингивит
наблюдался у каждого пятого больного (19%), гипертрофия десен чаще имела
генерализованный характер, но в отдельных случаях была локализованной на
отдельном участке. Обычно гиперплазия десневого края развивается в ранних
стадиях острого лейкоза и поэтому может расцениваться как серьезный
диагностический признак этого заболевания. К проявлениям гиперпластического
синдрома относится также гиперплазия индалин (8,3%) и увеличение регионарных
лимфатических узлов (7,4%), чаще увеличиваются передние и заднешейные, а также
подчелюстные лимфатические узлы [4].
Кандидозный стоматит диагностирован у 30% детей с
острым лимфобластным лейкозомоказано, что его возникновение связано с кортикостероидной
и антибиотикотерапией. Кандидозный стоматит отличается тяжестью течения (75%
случаев), сопровождается образованием обширных язв, лихорадкой (23%),
поражением других органов (12,2%). Профилактическое и терапевтическое
назначение полиеновых антибиотиков и красителей неэффективно. Назначение
кетоконазола нормализовало клиническую и бактериологическую картину в течение 3
суток. Э.М. Мельниченко диагностировал герпетический стоматит у половины детей
с острым лимфобластным лейкозом. При этом заболевании местная терапия и бонафтон per os неэффективны. Системное
назначение ацикловира приводило к излечению стоматита через 2,230±0,008 суток.
Период эпителизации составил 2–3 суток в зависимости от глубины дефекта и
химиотерапевтического фона. При всех язвенных гингивостоматитах и катаральных
воспалительных процессах, резистентных к терапии – обязательно исследование
крови не позднее 4-5 дней от начала лечения [4].
В крови при
лейкозах отмечаются следующие
изменения:
· Периферическая
кровь: бластные клетки, анемия, тромбоцитопения.
· В
типичных случаях "лейкемический
провал" - отсутствие переходных форм между юными недифференцированными
и зрелыми кровяными клетками.
· Миелограмма
- обилие бластов, количество бластов превышающее 30% в костномозговом аспирате - необходимый
критерий для диагноза острой лейкемии.
· Угнетение эритро- и
тромбоцитопоэза.
· Цитохимические
критерии дифференциальной диагностики острого лимфобластного лейкоза.
Различают следующие основные виды
лечения острых лейкозов
· Химиотерпия
· Лучевая
терапия
· Трансплантация
костного мозга
· Назначение антибиотиков, противогрибковых и
противовирусных препаратов, а также инъекции гранулоцитов (разновидности
лейкоцитов) для противостояния инфекциям. Некоторым больным для предотвращения
кровотечений назначают переливания компонентов крови.
Какие вопросы стоматологу нужно уточнить у
онкогематолога и лечащего врача?
1.
Диагноз основного
заболевания.
2.
Проводимый курс лечения.
3.
Общее состояние пациента
на момент планируемого лечения.
4.
Благоприятен ли гематологический
статус для проведения стоматологических мероприятий.
5.
План дальнейшего курса
лечения пациента с обсуждением графика посещений стоматолога.
Начинают
с комплекса профилактических мероприятий: оценивают гигиеническое состояние
полости рта, проводят обучение и контроль. Для ухода рекомендуют использовать
мягкие зубные щетки и чистить ими 2 - 3 раза в день, часто прополаскивая.
Замена щеток проводится каждые 2 месяца, рекомендуется использовать
фторсодержащие зубные пасты не раздражающие
слизистую оболочку, например, «Лакалют
сенситив». Следует отказаться от использования флоссов и зубочисток, чтобы не
травмировать дену. Профессиональная
гигиена осуществляется с помощью ручных инструментов или ультразвукового
скалера минимальной мощности. Нельзя использовать
пескоструйные аппараты!
Многие противоопухолевые препараты вызывают осложнения
со стороны желудочно-кишечного тракта, обуславливая развитие мукозита (стоматита,
эзофагита). Химиотерапия влияет на развитие зубов, возможно появление адентии, микродонтии, аномалий развития
коронок и корней. Если химиотерапия назначается детям до 3-х лет можно ожидать,
что то она окажет негативное воздействие на развитие постоянных зубов.
Лечение зубов должно проводиться только
в стадии ремиссии. Для профилактики осложнений кариозную полость обрабатывают
дентин-герметизирующим ликвидом. Лечение кариеса молочных зубов проводится с
применением стеклоиономерных цементов. Промежуток времени для постановки пломбы
должен быть минимальным и составлять не более 20-30 минут, т.к. дети с лейкозом
быстро утомляются.
Лечение
осложненных форм кариеса в молочных зубах и лечение осложненных форм кариеса в
постоянных зубах с несформированными корнями не проводится, такие зубы
рекомендуется удалять. Вопрос о
тактике лечения передних зубов рассматривается индивидуально.
Лечение пульпита в зубах со сформированной корневой
системой проводится щадяще, с использованием для ирригации каналов
нераздражающих ткани периодонта антисептиков
(0,05 – 0,1% р-ра хлоргексидина по 8 -
9 мл в расчете на один канал).
1-е посещение: Под анестезией проводят формирование
кариозной полости, раскрытие полости зуба, гемостаз, медикаментозную обработку,
наложение девитализирующего средства «Депульпин» (ВОКО) на устья корневых каналов под временную
повязку.
Во второе посещение проводится ампутация и экстирпация
пульпы с использованием гемостатических средств (аминокапроновая кислота, поликарпан)
и антисептических средств (0,05 – 0,1% р - ра хлоргексидина), проводится щадящая тщательная обработка
корневых каналов. Если эти требования
нарушаются, возможно развитие периостита, остеомиелита, флегмоны. Каналы
временно пломбируют кальцийсодержащими препаратами («Метапаста», «Эндокал» и др.).
3 посещение: Через 10-14 дней осуществляется
антисептическая обработка корневых каналов, с окончательным пломбированием
пастами, содержащими эвгенол («Canason»,
«Эндометазон») [1,3,4].
Ксеростомия является отсроченным осложнением, которое начинает
развиваться с первого дня лучевой терапии, за 2 недели лечения наблюдается резкое
снижение слюноотделения. Помощь при ксеростомии заключается в стимулировании
остаточной способности к слюноотделению в дополнение к облегчению симптомов
заболевания, использование искусственной слюны. Пациенту следует обильно
смачивать полость рта, распределяя искусственную слюну.
Мукозит определяется как поражение слизистой оболочки вследствие
лучевой терапии или химиотерапии. Клинически проявляется как эритема с
последующим изьязвлением слизистой. Мукозит – это неприятное, иногда
невыносимое для пациента заболевание, часто он оказывает негативное воздействие
на питание и самочувствие больного. В
ходе опроса пациентов, подвергшихся пересадке костного мозга, 42% респондентов
назвали язвы полости рта наиболее неприятным побочным эффектом.
Международное общество по исследованию онкологических
заболеваний полости рта ISOO создало
клиническое руководство по профилактике
и лечению мукозита.
Рекомендовано: оптимальная гигиена полости рта, отказ пациентов от зубных
протезов и ортодонтических аппаратов, диета. В течение всего курса противоопухолевой терапии для удаления
зубного налета, увлажнения и смазывания слизистой оболочки рта показано проводить полоскания теплым
физиологическим раствором или
0,1% р - ром хлоргексидина каждые 2
часа в течение дня. Больные должны соблюдать диету – в рационе должна быть
мягкая нераздражающая пища. Для обезболивания
язвенно-некротических поражений слизистой оболочки рта
рекомендовано использовать гель «Лидоксор» в течение 1-2 минут, полоскание 1-2% р-ром лидокаина, анестезина,
«Тантум Верде» (полоскание или аэрозоль). Есть данные об эффективном
использовании использовании
гранулоцитарно-макрофагального колонийстимулирующего фактора («Лейкомакса») у больных с мукозитами [1,3].
Для лечения мукозита
применяют полоскания 0,1% раствором
риванола, фурациллина (1:5000), смазывание слизистой оболочки белком
куриного яйца (белок на стакан воды),
отварами ромашки, коры дуба, маслом шиповника, облепиховым маслом. Может
использоваться маалокс, суспензия метилурацила, гель «Метрогил-Дента», ротокан
(полоскание). Обработка слизистой оболочки рта
0,05 – 0,1% р-ра
хлоргексидина проводится через
3-5 минут после нанесения анестезирующего геля. Рекомендовано туширование
каждого элемента поражения раствором
фурациллина с ферментом трипсин кристаллический или обработка
взвесью клеток фибробластов 6-8
раз в день в течении 3-4 дней. Препарат
обладает стимулирующим действием на процессы репарации тканей. На стадии
эпителизации обработка слизистой оболочки рта проводится препартом «Альмагель-нео».
При доказанных кандидозных поражениях слизистой
оболочки рта назначают низорал по 1
таблетке 2 раза в день, нистатин ( не менее 8 млн. ЕД/сут за 4 - 5 приемов) + амфотерицин в виде
ингаляций или амфглюкамин от 2 до 10 таблеток в сутки (1 таблетка = 100000 ЕД),
1% водный р-р метиленового синего,
бриллиантового зеленого, полоскания р-рами перманганата калия (1:5000) или
2-3% раствором гидрокарбоната натрия [2,5].
Для профилактики мукозита некоторые авторы рекомендуют
рассасывать кусочки льда за 10-15 минут до и во время проведения химиотерапии,
обязательным является систематический осмотр слизистой оболочки ротовой
полости.
При оказании
помощи больным лейкозом нужно руководствоваться принципами деонтологии и
врачебной этики, соблюдать осторожность в лечебной тактике, основной
задачей всех специалистов, в том
числе и врачей-стоматологов, является
обеспечение больному ребенку достойного
качества жизни, приближенной к жизни здоровых лиц.
Литература
1. Мосейчук О.А.,М.П. Харитонова. Особенности
стоматологического лечения детей с острыми формами лейкоза. – Методические
рекомендации. – Екатеринбург: Изд. УГМА, 2005. – 11 с.
2.
Руководство по
химиотерапии опухолевых заболеваний/ Под ред. Н.И. Переводчиковой. – 2-е изд.,
доп – М.: Практическая медицина, 2005. – 704 с.
3.
Персин Л.С., Елизарова
В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. – Изд. 5-е, перераб. И доп.
– М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. – 640 с.
4.
Справочник по детской
стоматологии / Под редакцией А. Камерона, Р. Уидмера. Перевод с
английского под редакцией Т.Ф. Виноградовой, Н.В. Гинали, О.З.
Топольницкого. - 2003. – 287 с.
5.
Царев В.Н., Ушаков Р.В.
Антимикробная терапия в стоматологии: Руководство. – М.: медицинское
информационное агенство, 2004. – 144 с.: табл.
STOMATOLOGY CARE FOR СHILDREN
WITH LEUKEMIA
Mishutina O. L.
The antiseptic mouthwash,
antimicotic and repair
therapy are suggested to be used as prevention of
mucositis and other radial and cytostatical
complications for children with
leukemia. Recommendationes of ISOO for
children with leukemia are optimal oral
hygiene, refusal of dental and ortodontical appliances and protective diet. Patients with leukemia must clean
tooth carefuly. They must use soft dental brushes, sensitive fluoride pasts. Patients
with leukemia must not use flosses, interdental sticks.
Key words: leukemia, snomatology car
for children.
Поступила в редакцию 29.10.2009.