Математическая морфология.
Электронный математический и
медико-биологический журнал. - Т. 9. -
Вып. 4. - 2010. - URL:
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/TITL.HTM
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-28-html/TITL-28.htm
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-28-html/cont.htm
УДК
004.912
ТЕХНОЛОГИЯ ОБРАБОТКИ
ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ РАННЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК
Ó
2010 г. Блюм В. С.
(blum.doc)
Предложен подход к реализации новой технологии информационной поддержки
врачебной деятельности и управлению потоками первичной медицинской информации. В
основу положен новый информационный объект – электронная история персональных
медицинских записей врача (ЭИЗВ). В предлагаемой технологии ЭИЗВ выполняет роль
личной электронной записной книжки врача, к которой обеспечен централизованный
доступ для автоматического формирования электронных историй болезни пациентов.
Задачу мониторинга ЭИЗВ и извлечения новых электронных персональных медицинских
записей выполняет поисковый робот специализированной информационно-поисковой системы
(СИПС). СИПС является основным способом хранения и средством оперативного
доступа к электронным историям болезни. Доступ реализуется как получение
релевантного ответа на запрос к поисковой системе.
Ключевые слова: медицинская информация,
врачебные ошибки.
Врачу трудно. Он должен
оценивать состояние чрезвычайно сложного объекта – человеческого организма. Для
каждого пациента он должен выбрать один из 14 тысяч диагнозов (МКБ-10) и
назначить адекватное лечение. Он тратит около 50% рабочего времени на
заполнение необходимых документов – каждый год работающий врач пишет
собственной рукой от 1,5 до 4,5 млн
букв [12], заполняя при этом около 50 директивных форм. Но самое главное, врач
обречён делать ошибки, ценой которых может стать человеческая жизнь. По оценке
ВОЗ каждый десятый пациент становится жертвой врачебной ошибки [13].
Врач нуждается в поддержке.
Помимо финансовой поддержки, врачу
необходима информационная
поддержка для обоснованного выбора диагноза и схемы лечения, для уменьшения
затрат времени на рутинную писанину, для напоминаний об ограниченных ресурсах и
запланированных операциях, для своевременных подсказок об ошибочных решениях и
действиях.
Рассмотрим один из вариантов
информационной поддержки врача. Покажем, что предлагаемая, отличная от традиционной,
организация сбора, хранения и обработки первичной медицинской информации позволяет конструктивно
определить необходимый набор информационных
технологий поддержки врачебной деятельности.
Записная книжка, в которую врач
записывал результаты своих встреч с пациентами, является предтечей современной
истории болезни и, как правило, не ведётся современным врачом. Но на настоящем
этапе развития средств телекоммуникации и обработки информации основным
источником первичной медицинской информации может вновь стать, теперь уже электронная,
история персональных медицинских записей врача (ЭИЗВ). Заметим, что вторым источником первичной медицинской
информации являются базы данных лицензированных диагностических лабораторий.
Возникновение нового информационного
объекта – истории врача (ЭИЗВ), не противоречит положениям российского и международного стандартов (ГОСТ Р
52636-2006, ISO/TR 20514-2005), в которых определено понятие «электронная персональная
медицинская запись» (ЭПМЗ, EHR), но, безусловно, претендует
на внесение дополнений в ГОСТ. Всё, что
пишет врач о своих пациентах не должно растекаться по десяткам и сотням историй
болезни и осложнять, тем самым, задачу раннего обнаружения врачебных ошибок.
Для этого необходимо сделать
электронную историю врача (ЭИЗВ) таким же его неотъемлемым атрибутом врачебной
деятельности, как диплом врача (сертификат, лицензия). Для эффективного участия
в формировании потоков первичной медицинской информации ЭИЗВ должна иметь два эквивалентных
образа: индивидуальный (автономный) и сетевой.
Индивидуальная ЭИЗВ – это постоянно
пополняемый гипертекстовый файл, в
котором зафиксирована вся персональная история врачевания, в котором
сосредоточена вся персональная врачебная тайна и который является необходимым и
единственным резюме для приёма врача на работу. В этом случае, флеш-память (англ.
flash memory) с ЭИЗВ становтся
для врача такой же повседневной
необходимостью, как трубка мобильного телефона.
Поскольку для записей в
такой документ (ЭИЗВ) авторучка не пригодна, то прямым следствием является
необходимость персонального набора технических средств и программных
инструментов (т.е. информационных технологий), которые позволят и помогут врачу
принимать и фиксировать решения, где бы он не выполнял свои профессиональные обязанности.
Понятно, что речь идёт об
автоматизированном рабочем месте (АРМе) врача, о функциональности которого
следует спросить у выдающегося российского подвижника информатизации
лечебно-диагностического процесса (ЛДП) профессора Владимира Михайловича Тавровского.
По Тавровскому в АРМе врача должны
быть обеспечены:
¨
простота ввода электронных персональных медицинских записей
(ЭПМЗ) за счёт словарей "Диагнозов", "Рецептов" и
т.п., шаблонов текстов, текстового
редактора, "горячих" клавиш);
¨ идентификация пациента (в
том числе и сведения о страховом полисе), характеристика социально-бытовых
условий, описание медицинского состояния и медицинских проблем по 34 разделам;
¨ поддержка
постановки диагноза доступом к данным из международной классификации болезней (МКБ-10, 14
тыс. диагнозов) с напоминаниями о необходимой дифференциальной диагностике и
возможных осложнениях;
¨ схемами
лечебных назначений, в которых есть более 5000 рецептурных форм, перечень режимов и 30
лечебных столов (по образцу справочника ВИДАЛЬ-1997);
¨ …
Однако, в нашем случае, АРМ
Тавровского, кроме того, должен научиться сохранять историю врачевания (ЭИЗВ),
и оснаститься новым интерфейсом. В задачи этого интерфейса войдёт репликация
данных (достижение эквивалентности индивидуальной и сетевой версий ЭИЗВ), а
также получение из сети запрошенного профиля электронной истории болезни (ЭИБ) конкретного
пациента. При формировании собственной ЭПМЗ врач должен иметь возможность оперативного доступа к полной
ЭИБ пациента или к её заданному профилю (по времени, конкретному диагнозу или
другим параметрам). Это позволит врачу учитывать полный контекст врачебных и
диагностических вмешательств.
Сетевая копия ЭИЗВ предполагает
наличие у врача персонифицированного сетевого ресурса – сайта врача, на котором
хранится второй экземпляр гипертекстового файла его истории врачевания. Именно эта
компонента информационной технологии – сайт врача, с одной стороны,
обеспечивает достоверность и надёжность хранения первичной медицинской
информации за счёт её дублирования, а, с другой стороны, создаёт объективную
предпосылку для автоматического интегрирования ЭПМЗ.
На сайте врача может быть
повторён полный набор программных инструментов автономного АРМа и, дополнительно,
предоставлены возможности дистанционного взаимодействия с пациентами и
контролирующими органами (заведующим отделением, главным врачом). Но, главное, сайт
– это информационный источник для автоматического сбора ЭПМЗ и формирования историй
болезни пациентов в базе специализированной информационно-поисковой системы (СИПС).
В российском здравоохранении
задействовано около 700 тысяч врачей, в историях их записей содержится
информация о здоровье всех без исключения граждан страны, почти 148 млн.
историй болезни, плюс данные о здоровье «некоторых» иммигрантов. Ежегодно это
около 1 терабайт новых данных. Справиться с таким потоком и динамикой данных
под силу только мощной, современной информационно-поисковой системе.
Одной из центральных функций
сайта врача является обеспечение непрерывного
доступа к ЭИПМЗВ со стороны СИПС. Робот поисковой системы выполняет извлечение
новых электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ) и их доставку в ядро
СИПС, для дублирования медицинской информации в электронной истории болезни
конкретного пациента, инвертирования полученной записи и коррекции поискового
индекса.
Речь не пойдёт о
«федеральном регистре медработников», который создаётся в рамках приоритетного
национального проекта «Здоровье». Про эту технологию может рассказать Евгений Никонов, доктор медицинских наук, секретарь
рабочей группы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития (Росздравнадзор) по координации приоритетного
национального проекта «Здоровье». В частности о том, что соответствующее программное обеспечение установлено
более чем в 5000 (из 17 тыс.) медицинских учреждений первичного звена и
является головной болью для их отделов кадров.
Речь идёт о реестре врачей,
которые намерены в ближайшее время работать с пациентами, т.е. создавать ЭПМЗ.
Таким врачам должна быть предложена интернет-технология, согласно которой
каждый счастливый обладатель диплома (сертификата, аттестации, лицензии) обязан пройти регистрацию на соответствующем
сайте и, после верификации представленных данных, получить персональный
идентификатор для использования в АРМе врача. Формируемый таким образом реестр
врачей (также как реестр диагностической лаборатории) необходим для постоянного
контроля со стороны ИПС достоверности и законности новых ЭПМЗ, поступающих для обработки и коррекции поискового
индекса. Ещё одной задачей данного реестра является установка связи идентификатора врача с его сайтом, т.е. информация
необходимая для круглосуточной работы поискового робота. Наконец, реестр врача,
размещенный на конкретном сайте, должен предоставить любому гражданину возможность убедиться в том, что врач, к которому он
пойдёт лечиться – существует и выполняет свою работу на законных основаниях.
Кроме того, реестр врачей
позволит решить ряд сопутствующих задач:
1) персонифицированный учёт врачей,
практикующих на территории России;
2) определение качественных
и количественных показателей в подготовке/переподготовке кадров для
здравоохранения;
3) учёт и прогнозирование
состояния кадрового и профессионального состава в различных регионах и
муниципальных образованиях страны;
4) формирование оперативных
сводок и отчётов по установленным формам Минздрава, регионов РФ и т.д.
В предлагаемой технологии информационной
поддержки врачебной деятельности особую роль играет специализированная
информационно-поисковая система (СИПС), которая является основным инструментом
доступа к электронным историям болезни (ЭИБ).
Специализация поисковой
системы, в частности, заключается в том, что с помощью поискового робота
мониторингу подвергаются документы, которые размещены на персональных сайтах
врачей и диагностических лабораторий, а поиск выполняется по документам, число
которых на два порядка больше – это электронные истории болезни. Задача поискового
робота состоит в том, чтобы, опираясь на реестры врачей и диагностических
лабораторий, извлекать новые ЭПМЗ с соответствующих сайтов. Новые ЭПМЗ добавляются в ЭИБ пациентов, которые
хранятся в базе СИПС и по которым в дальнейшем и выполняется информационный поиск.
Специальной функцией СИПС
также является решение задачи однозначной идентификации новых документов (новых
пациента, новой историй болезни). Решение этой задачи инициируется врачом, а
полученный результат – уникальный идентификатор – должен быть сообщён пациенту
для дальнейшего использования и взаимодействия с системой здравоохранения. Реестр ЭИБ пациентов – это внутренняя
структура СИПС, которая предполагает наличие специальной технологии
идентификации пациентов. Идентификацию пациента должен проводить врач при
оформлении, так называемой, информационной «старт-услуги» для каждого нового
клиента медицинской информационной системы. Чаще всего такую работу придётся
выполнять врачу родильного дома и сообщать матери, какое имя присвоила информационная
система здравоохранения её ребёнку.
Ещё одна особенность СИПС
заключается в том, что каждый потенциальный пользователь системы, будь то врач,
диагностическая лаборатория или пациент, персонифицирован. Это позволяет для
различных категорий пользователей определять различные режимы доступа к
информации, реализовывать различные стратегии информационной безопасности.
Если быть последовательными,
возвращая на новом технологическом уровне каждому врачу его записную книжку, то
выясняется, что новая «авторучка» врача, задача которой помочь обслужить
большее число пациентов и спасти их от большей части врачебных ошибок, – это
довольно дорогое удовольствие, которое складывается затрат на реализацию
системы согласованных информационных технологий.
Минимально необходимый набор
согласованных информационных технологий поддержки врачебной деятельности и
управления потоками первичной медицинской информации включает:
¨ Технологию ведения
актуального реестра действующих врачей.
¨ Технологию ведения актуального
реестра действующих диагностических лабораторий.
¨ Технология предоставления и
сопровождения персональных сетевых ресурсов (сайтов) врача и диагностической
лаборатории.
¨ Технология ведения ЭИПМЗВ.
¨ Технология ведения БД
диагностической лаборатории.
¨ Технология идентификации
пациентов.
¨ Технология мониторинга
изменений и извлечения новых ЭПМЗ для пополнения базы ЭИБ и коррекции поискового индекса СИПС.
¨ Технология информационного
поиска и предоставления информации из базы ЭИБ.
Технологии ведения
актуальных реестров врачей и диагностических лабораторий необходимы для
контроля достоверности и законности источников первичной медицинской
информации. Кроме того, эти реестры фиксируют реальную структуру сети и
распределение в ней источников информации для их мониторинга и сбора данных для
электронных историй болезни.
Технология предоставления и
сопровождения персональных сетевых ресурсов определяет дисциплину выделения и настройки
сайтов для каждого персонифицированного источника первичной медицинской
информации, производителя электронных
персональных медицинских записей, учтённого в соответствующем реестре.
Технология ведения ЭИПМЗВ
определяет дисциплину применения АРМа
врача для формирования и сохранения ЭПМЗ, а также дисциплину взаимодействия с
СИПС.
Технология ведения БД
диагностической лаборатории также решает задачу взаимодействия с СИПС.
Технологические процессы
идентификации пациентов, извлечения новых ЭПМЗ для формирования базы ЭИБ,
коррекции поискового индекса, а также реализации доступа к историям болезни –
это составляющие технологии применения специализированной ИПС для поддержки
врачебной деятельности и управления потоками первичной медицинской информации.
Для того, чтобы оживить
указанные технологии, необходима разработка следующих программных комплексов:
1.Программный комплекс ведения
и обеспечения сетевого доступа к реестру врачей.
2.Программный комплекс ведения
и обеспечения сетевого доступа к реестру ДЛ.
3.Программный комплекс
поддержки врачебной деятельности и обеспечения сетевого доступа к ЭИПМЗВ.
4.Программный комплекс
обеспечения сетевого доступа к БД диагностической лаборатории.
5.Программный комплекс
специализированной информационно-поисковой системы.
Есть ещё одна,
принципиальная, на наш взгляд, программная компонента. Её появление связано с этическими
нормами. По нашему мнению, аморально
делать бизнес на здоровье людей. Но, что более важно, программное обеспечение
медицинской информационной системы, по крайней мере, для уровня обработки
первичной медицинской информации, должно обладать рядом свойств, таких как:
¨ безопасность
и надежность
программных средств;
¨ высокий
уровень управляемости развитием программного обеспечения;
¨ масштабируемость
и кроссплатформенность для всего разнообразия участников информационного процесса;
¨ юридическую
защиту прав потребителей программных средств (врачей, диагностических лабораторий и пациентов);
¨ гарантию
качества
программных инструментов;
¨ экономию
средств на
внедрение и сопровождение данной информационной технологии;
¨ поддержка
и развитие открытых стандартов.
Эти свойства могут быть
достигнуты только, если указанные программные продукты будут выполнены, как
свободное ПО и ПО с открытым кодом (FOSS) для реализации электронного
медицинского документооборота.
Последовательное проведение
этой точки зрения требует разработки технологии ведения репозитория (хранилища)
свободного программного обеспечения медицинской информационной системы и
соответствующего программного комплекса.
1.
Множество
ЭИЗ врачей содержат полную первичную медицинскую информацию, достаточную для
формирования единого информационного пространства.
2.
Любой
профиль ЭИБ пациента может оперативно сформироваться как релевантный ответ на
запрос к специализированной информационно-поисковой системе.
3.
Поисковый
индекс гарантирует оперативный доступ к первичной медицинской информации и
фиксирует текущее состояние системы охраны здоровья (полный перечень актуальных
диагнозов, действий врачей, факты рождения и смерти, и проч.).
4.
Идентификация
объектов информационного процесса может
быть основана на централизованной фиксации моментов возникновения источников
и приёмников информации.
5.
Модель
пространства событий лечебно-диагностических процессов может быть использована
для организации учёта и управления потоками первичной медицинской информации.
6.
Реализация
медицинских информационных технологий средствами свободного программного
обеспечения – необходимое условие их надежности и эффективного внедрения.
7.
Основой
единого информационного пространства здравоохранения может стать поисковый
индекс для полного и достоверного множества первичных медицинских документов.
1.
Блюм
В. С., Заболотский В. П. Применение современной информационной технологии для
охраны здоровья населения. Сборник трудов. Всероссийская конференция
«Информатизация здравоохранения – 2008», Москва, ЦМТ, 2008, 340 с. с.259–261.
2.
Блюм
В. С., Заболотский В. П. Динамическая иерархия информационных потоков в
трехмерной модели иммунной системы. II-ая Международная
конференция «Математическая биология и биоинформатика» Сборник трудов. Москва,
2008, 253 с. с.178-182
3.
Блюм
В. С., Заболотский В. П. Иммунная система и иммунокомпьютинг. Математическая
морфология. Электронный математический и медико-биологический журнал. (том 6
выпуск 4 2007). зарегистрировано 29.01.2008 под номером 0420700004/0039
4.
Блюм
В. С., Заболотский В. П. Динамическая иерархия замкнутых информационных каналов
иммунной системы и обеспечение информационной безопасности позвоночных. Труды конференции. Информационная
безопасность регионов России. Санкт-Петербург, 2008, 195 с., с. 80-87.
5.
Блюм В. С. Информатизация здравоохранения и иммунокомпьютинг. Математическая
морфология. Электронный математический и медико-биологический журнал. (том 6
выпуск 4 2008)
6.
Блюм В. С.,
Заболотский В. П. О едином информационном
пространстве здравоохранения Математическая
морфология. Электронный математический и медико-биологический журнал. (том 6
выпуск 4 2008)
7.
Блюм В. С., Заболотский В. П.
Подход к формированию единого информационного пространства здравоохранения. //
Труды СПИИРАН / Под ред. чл.-корр. РАН Р.М.Юсупова. Вып.6, СПб., Наука, 2008.
248.с. С.112–129. ISBN 978-5-02-025350-6
8.
Блюм В. С., Заболотский В. П. Свободное
программное обеспечение для здравоохранения // Труды СПИИРАН / Под ред.
чл.-корр. РАН Р.М.Юсупова. Вып.8, СПб., Наука, 2009. 317.с. С.46–59. ISBN
978-5-02-025381-0
9.
Блюм В. С., Заболотский В. П. О ЕДИНОМ
ИНФОРМАЦИОННОМ ПРОСТРАНСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
/ Математическая морфология. Электронный
математический и медико-биологический журнал. Том 7, вып. 4. 2008. Идентификационный
номер 0420900004\0034
10. Блюм В. С., ИНФОРМАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И
ИММУНОКОМПЬЮТИНГ / Математическая морфология. Электронный математический и медико-биологический журнал. Том 7, вып. 4. 2008. Идентификационный номер
0420900004\0034
11.Блюм В. С., Заболотский В. П. Базовое программное
обеспечение для здравоохранения / Математическая морфология. Электронный математический и
медико-биологический журнал. Том
8, вып. 3. 2009. Идентификационный
номер 0420900004\0027
12. Блюм В.С., Заболотский В.П. Мысленный эксперимент
по организации учета и обработки информационных медицинских услуг. Врач и информационные
технологии, №4 2009. стр. 27-35
13. В.С. Блюм, В.М. Виноградов, А.В. Карташев
Информатизация здравоохранения и иммунокомпьютинг . Врач и информационные
технологии, №3 2009. стр. 17-27
14. Блюм В. С., Заболотский В. П. Тимофеев К. Н. Метод
персонифицированного учёта медицинских услуг. / «Региональная информатика –
2008 (РИ–2008)» XI Санкт-Петербургская международная конференция.
Санкт-Петербург, 22–24 октября 2008 года. Труды конференции.– СПб.: СПОИСУ,
2008. – 316 с. С.261-269, ISBN 978–5–904030–11–7.
15. Блюм В. С., Заболотский В. П. Индекс
здравоохранения как фактор информационной безопасности государства – 2009
(ИБРР-2009)» VI Санкт-Петербургская межрегиональная конференция.
Санкт-Петербург, 28–30 октября 2009 года. Материалы конференции.– СПб.: СПОИСУ,
2009. – 172с . С.43-44, ISBN 978–5–904031–05–3.
16.Блюм В. С., Рыжиков Ю. И. ПРИМЕНЕНИЯ ТЕОРИИ ОЧЕРЕДЕЙ
К ЗАДАЧАМ БЫСТРОГО РЕАГИРОВАНИЯ / «Региональная информатика – 2010 (РИ–2010)» XII
Санкт-Петербургская международная конференция. Санкт-Петербург,
Processing
technology of the primary medical information for early detection of medical
errors
Blum V.S.
A new approach to implementing information technology to support medical practice and the flow management of primary health information for early detection of medical errors. The approach is based on the definition of a new information object - is the story of electronic records, which makes a particular practitioner. The history of personal health record serves as a personal notebook network doctor. Robot specialized information retrieval system will monitor the medical activities (stories of medical records) and the extraction of new electronic personal health records. Information
retrieval system is the primary means of collecting and maintaining primary health information, as well as the guarantor of the real-time access to electronic health records. Access is like getting a relevant answer to the query to the search engine.
Key words: primary health information, medical errors.
Блюм В. С., кандидат технических наук,
старший научный сотрудник
Санкт-Петербургский институт информатики и
автоматизации РАН
г. Санкт-Петербург
Поступила
в редакцию 8.12.2010.