УДК 616.329-089.844:616-089.166-06-84

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ ПИЩЕВОДА,
ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Восстановительная хирургия пищевода является одной из трудных и еще далеко не разрешенных задач в хирургии пищеварительного тракта. Сложное анатомо-топографическое положение пищевода, отсутствие серозного покрова, незащищенность его от микрофлоры, поступающей с пищей, создают неблагоприятные условия как для хирургического вмешательства не нем, так и для течения послеоперационного периода. Наиболее часто хирургу приходится иметь дело с проникающими повреждениями его стенки - разрывы пищевода инородными телами составляют от 22,9-43,1% (Рогачева В. С., Байдала П. Г., 1969; Жураев Ш. Ш., 1979; Комаров Б. Д. и др., 1981), инструментальные - 53,6% (Абакумов М. М., Погодина А. Н., 1992). Следует отметить, что проникающие повреждения шейной части пищевода составляют 41-47% (Валиев Ф. Г., 1973; Жураев Ш. Ш., 1979; Алиев М. А. и др., 1986). Как показывают литературные сведения, лечение проникающих повреждений пищевода консервативным путем крайне ненадежно и часто опасно, поскольку позднее хирургическое вмешательство нередко заканчивается летальным исходом. Смертность, возникающая при различных повреждениях пищевода, составляет 50-79% (Комаров Б. Д., Абакумов М. М., Погодина А. Н., 1981, 1985). В связи с этим большинство хирургов считает, что оперировать таких больных необходимо в первые часы после травмы пищевода и лучше в условиях специализированного стационара. Нередко после зашивания раны пищевода развивается несостоятельность швов. Так, по данным прежних лет, несостоятельность швов пищевода после зашивания его раны наблюдалась у 50% больных. Создалась необходимость укреплять швы близлежащими тканями (фасция, мышца, плевра и др.), но и после этого их несостоятельность отмечалась у 25-27% больных (Чиссов В. И., 1976; Комаров Б.Д. и др., 1981). Следовательно, разработка новых способов зашивания ран пищевода по-прежнему остается актуальной.

Мы в эксперименте на 70 беспородных собаках (5 серий опытов, 10 животных были контрольными) изучили возможности зашивания ран шейной части пищевода. Операции проводились под интраплевральным гексеналовым наркозом из расчета 50 мг на 1-2 кг массы животного. Наркозу предшествовала премедикация (1% раствор гидрохлорида морфина или 1-2% раствор промедола из расчета соответственно 10 мг на 2-3 кг или 10 мг на 1-2 кг массы животного с последующим подкожным введением 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина). Перед операцией проводилась анестезия слизистой оболочки глотки, гортани и начального отдела пищевода путем смазывания ее 1% раствором дикаина. Трахею интубировали, желудок через толстый зонд промывали 0,05%-0,1% раствором перманганата калия. На этом же зонде выполнялось зашивание раны, длина которой равнялась 3-5 см. Расстояние между стежками швов 4-5 мм. Операцию заканчивали туалетом раны, введением антибиотиков в ткани, окружающие пищевод, подведением к нему дренажа из перчаточной резины и послойного зашивания раны. На рану накладывали повязку, на шею надевали гипсовую лонгету.

В 1-й серии опытов (8 собак) рану зашивали сшивающим аппаратом УО-40, модель 277 МРТУ-64-1. Накладывали двухрядный шахматный шов и погружали его узловыми швами с проведением лигатур через адвентициальную и мышечную оболочки пищевода. Использовали нити хромированного кетгута № 1. Четырем животным рану зашивали в продольном направлении, четырем - в поперечном. Питание их после операции в течение 4 суток было парентеральным, позже - естественным путем жидкой, механически и химически щадящей пищей. Было установлено, что при зашивании ран этим способом, независимо от направления шва, у 62% животных развивается несостоятельность швов, часто осложняющаяся пищеводными свищами. Полное расхождение швов предотвращали наружные узловые швы и припаявшиеся сюда близлежащие мышцы. В раневом канале длительное время сохранялась гнойная воспалительная инфильтрация.

Во 2-й серии опытов (7 собак) рану зашивали в поперечном направлении непрерывным скорняжным швом и погружали его узловым швом с проведением лигатур через адвентициально-мышечный слой стенки пищевода. Швы укрепляли грудино-щитовидной мышцей на ножке. Использовали нити хрромированного кетгута № 00-1. Кормили животных естественным путем: до 30-х суток они получали жидкую, механически и химически щадящую пищу, позже - общее питание. Исследования проводили на 3, 7, 14, 21, 30 и 120-е сутки. Было установлено, что в ранние сроки после операции у 74% животных развивается несостоятельность швов, сопровождающаяся возникновением свищей или гнойным воспалением периэзофагальной клетчатки. Уже на 3-и сутки после операции у большей части животных наблюдается некроз краев раны, прорезывание и выпадение внутреннего непрерывного шва, а в пограничных тканях возникало флегмонозное воспаление, проникающее на всю глубину раны, включая и укрепляющую швы грудино-щитовидную мышцу.

В 3-й серии опытов (7 собак) рану зашивали в поперечном направлении двухрядным узловым швом. Сначала накладывали сближающие швы на слизистую оболочку и погружали их вторым рядом швов с проведением лигатур через адвентициальную и мышечную оболочки пищевода. Затем швы, как и во 2-й серии опытов, укрепляли грудино-щитовидной мышцей на ножке. Использовали тот же шовный материал. Аналогичным той же серии опытов было питание животных. В те же сроки проводили исследования. Было установлено, что в первые трое суток после операции в раневом канале тоже возникает выраженное гнойное воспаление, которое распространяется на мышцу, укрепляющую швы, что у части животных (14%) сопровождалось несостоятельностью швов, у остальных на 7-е сутки после операции раневой канал заполнялся грануляционной тканью, которая к 14-м суткам трансформировалась в зрелую соединительную ткань, а на 30-е сутки в области раневого рубца отмечалось полное восстановление эпителиального покрова слизистой оболочки пищевода.

В 4-й серии опытов (13 собак) зашивание раны пищевода проводилось только однорядным узловым швом с проведением лигатур через адвентициальную и мышечную оболочки пищевода. Швы тоже укреплялись грудино-щитовидной мышцей на ножке. Шовный материал тот же. Семи животным рану пищевода зашивали в поперечном направлении, шести - в продольном. Питание их в послеоперационном периоде было аналогично животным 2 и 3 серий. Исследования проводились в те же сроки. Было установлено, что в первые трое суток после операции в раневом канале тоже наблюдалось гнойно-некротическое воспаление, но его интенсивность была выражена слабее, чем у животных 3-й серии. Уже к 7 суткам в области раны наступала эпителизация слизистой оболочки, а раневой канал был заполнен грануляционной тканью с наличием большого количества клеток инородных тел. В дальнейшем грануляционная ткань трансформировалась в зрелую соединительную ткань, к 30-м суткам раневой рубец был слабо выражен, а слизистая оболочка и подслизистая основа по своей гистологической структуре не отличалась от здоровых тканей пищевода. Осложнений после операции не наблюдалось, сужения пищевода не отмечалось. При зашивании ран в поперечном направлении у части животных просвет пищевода увеличивался по сравнению со смежными областями на 5-9 мм.

Таким образом, из изучаемых нами способов зашивания проникающих ран пищевода наиболее оптимальным оказался последний способ. Однако выделение и формирование мышечных лоскутов для укрепления швов сопряжено с определенными техническими трудностями, сопровождающимися травмой этих тканей и утратой их функций. Поэтому в 5-й серии (25 собак) был разработан новый способ зашивания ран, исключающий укрепление швов близлежащими тканями. Он состоял в следующем (рис. 1): от краев раны, взятой на держалки, тупым путем отделяли адвентициальную и мышечную оболочки пищевода и сквозными узловыми швами сближали края слизистой оболочки и подслизистой основы пищевода. Затем формировали два адвентициально-мышечных лоскута шириной 7-10 мм. Один лоскут перемещали под основание второго и подшивали к нему П-образными швами. Второй лоскут перемещали поверх первого и подшивали позади его основания к адвентициально-мышечному слою стенки пищевода. У 7 животных рану зашивали в продольном направлении, у 18 - в поперечном. Использовали нити хромированного кетгута № 0-1, после операции животных кормили естественным путем, как кормили их во 2-й, 3-й и 4-й сериях опытов. Исследования проводили на 3, 7, 14, 21, 30, 120-е сутки, часть животных находилась в опытах до 2-6 лет. Осложнений после операций не было. Заживление ран протекало почти так же, как у животных 4-й серии опытов. На 7-е сутки после операции лигатуры швов слизистой оболочки пищевода прорезались и отпали, рана полностью эпителизировалась, раневой канал был заполнен созревающей соединительной тканью, которая к 14-м суткам трансформировалась в зрелую соединительную ткань; во внутреннем адвентициально-мышечном лоскуте отмечались лишь единичные лимфогистиоцитарные инфильтраты. На 30-е сутки послераневой рубец был покрыт нормальной слизистой оболочкой пищевода. Гистологически наблюдалось полное вос его стенки.

Указанный способ зашивания ран пищевода прошел клиническую апробацию и получил положительную оценку. Его можно рекомендовать для зашивания ран нижележащих отделов пищевода, поскольку он не нуждается в дополнительном укреплении швов другими тканями.

Обобщая результаты исследования, следует отметить, что при зашивании ран пищевода для предупреждения несостоятельности швов и связанных с нею осложнений необходимо учитывать следующее:

Накладывать только узловые швы, избегая натяжения тканей и сдавления их лигатурами.
Избегать наложения многорядных послойных швов на одном уровне.
При зашивании ран однорядным узловым швом лигатуры следует проводить через адвентициальный и мышечный слои пищевода. Шов необходимо укреплять лоскутом из близлежащих однородных тканей на ножке. Подшивать лоскут следует поверх зашитой раны с захватом в шов тех же слоев стенки пищевода.
Целесообразно шире использовать для зашивания ран пищевода предложенный нами и описанный выше новый способ их зашивания.
Зашивание ран пищевода целесообразно выполнять в продольном направлении, но если при их хирургической обработке создаются условия для возникновения послеоперационного стеноза пищевода, то рану следует зашить в поперечном направлении.

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Смоленская государственная медицинская академия

Поступила в редакцию 25.03.98.