УДК 616.329-089.844:616-089.166-06-84

СПОСОБ ДВУХМОМЕНТНОГО КОСО-ВЕРТИКАЛЬНОГО РАЗРЕЗА КОЖИ

© 1998 г. В. В. Долбилов, Е. С. Кузьмин, Е. В. Кузьмина

Проблема формирования послеоперационного рубца, удовлетворительного с косметической точки зрения продолжает оставаться актуальной. На процессы формирования рубца оказывают влияние многие факторы, в том числе и способы рассечения ткани.

Наиболее часто используется разрез кожи в строго вертикальном направлении, т.е. когда рабочая поверхность скальпеля расположена перпендикулярно к поверхности кожных покровов. В пластической хирургии существуют так называемые разрезы специального назначения: вглубь и под углом сходящиеся или расходящиеся, применяемые для поднятия или опускания кожного шва при иссечении рубцов кожи, а также косо расщепляющий разрез кожи (Шапошников В. И. 1991).

Принципиальным отличием предлагаемого нами двухмоментного косо-вертикального разреза является поэтапное, послойное рассечение кожи со сменой угла наклона рабочей поверхности скальпеля.

I-й этап - скальпелем, наклонённым под углом в 30 к поверхности кожи, рассекается только эпидермис и частично сосочковый слой. При этом кровотечение не возникает, или появляется незначительное петехиальное кровоизлияние. II-ой этап - в вертикальном направлении рассекаются оставшиеся глубокие слои собственно кожи. Таким образом, получается ступенчатый разрез кожи и основной массив рубцовой ткани, формирующейся в собственно коже (C - D), оказывается под участком нерассеченного эпидермиса и сосочкового слоя (B - A) (рис. 1).

Рис. 1

Принципиально, что:

1. При ушивании такой кожной раны, она, как бы, самопластируется участком эпидермиса и верхних слоёв дермы (внутрикожная пластика).
2. Двухмоментный косо-вертикальный разрез позволяет сопоставить при ушивании края кожи строго послойно.
3. Наличие "ступеньки"" позволяет достичь максимальной иммобилизации краёв раны относительно друг - друга в вертикальном направлении, в виду их конгруэнтности.

Геометрическое обоснование эмпирически выбранного угла наклона скальпеля 30⁰ для выполнения I-го этапа косо-вертикального разреза

Треугольник ABC - прямоугольный треугольник, грань AC которого соответствует поверхности кожи (рис. 2).

Угол a = 30?- угол наклона скальпеля к коже

a - глубина, на которую лезвие скальпеля должно проникнуть в кожу на I-ом этапе разреза (1/3 толщины кожи, что включает в себя эпидермис и, частично сосочковый слой). При толщине кожи равной 1 мм это составляет 0,3 мм.

c - расстояние, пройденное лезвием скальпеля в толще кожи от поверхности её (т. А) до верхних слоёв собственно кожи (т. B).

b - ширина отсечённого на I-ом этапе разреза лоскута кожи, состоящего из эпидермиса и, частично, сосочкового слоя.

Рис. 2

При уменьшении угла a - пропорционально увеличивается длина граней c и b (если угол a = 10?, то с = 1,8 мм, b = 1,7 мм) (рис. 3), что значительно ухудшает внешний вид послеоперационного рубца (визуально воспринимается как "слишком широкий"), к тому же, очень широко отсечённый эпидермис часто начинает "переболевать" и, даже, частично может некротизироваться за счёт ухудшения кровоснабжения.

Рис. 3

При увеличении угла a - грань C становится очень короткой (рис. 4) (если угол a = 60?, то C=0,34 мм, b =0,17 мм) и что особенно важно, она принимает почти вертикальное направление. Это нивелирует эффект "ступеньки" (эффект внутрикожной пластики) и значительно уменьшает стабильность краёв раны друг относительно друга в вертикальном направлении.

Рис. 4

Таким образом, нам представляется, что оптимальный угол наклона скальпеля на I-ом этапе косо-вертикального разреза кожи должен быть в пределах 30? - 40?. Это создаст достаточные условия для строго послойного и стабильного соединения краёв кожной раны.

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Смоленская государственная медицинская академия

Больница скорой медицинской помощи "Красный Крест" г. Смоленска

Поступила в редакцию 9.02.98.