Математическая морфология.
Электронный математический и
медико-биологический журнал. - Т. 13. -
Вып. 2. - 2014. - URL:
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/TITL.HTM
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-42-html/TITL-42.htm
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-42-html/cont.htm
УДК 616.155.392:616.72-002.77
Ó 2014 г. Молоткова С. А., Ковалев О. И.,
Литвинова И. А., Молотков А. О.,
Ромашова А. А.
В статье представлены обзор литературы и результаты собственных
наблюдений за пациенткой с хроническим рецидивирующим полихондритом на фоне
острого нелимфобластного лейкоза, находившейся на лечении в областном гематологическом центре города Смоленска.
Ключевые слова: хронический рецидивирующий полихондрит, хрящевая
ткань, острый лейкоз.
Рецидивирующий
полихондрит – это редкое ревматическое заболевание
предположительно аутоиммунной природы, характеризующееся распространенным
воспалительным поражением хрящевых структур (полихондропатия) и соединительной
ткани ушей, суставов, носа, гортани, трахеи, глаз, клапанов сердца, почек и
кровеносных сосудов [1].
Пик заболевания приходится на пятую
декаду жизни, однако рецидивирущий полихондрит может начаться в любом возрасте.
Мужчин и женщин поражает с одинаковой частотой. Описаны семейные случаи
заболевания. К настоящему времени в мире описано около 800 случаев
рецидивирующего полихондрита.
Происхождение,
провоцирующие факторы и патогенетические механизмы этого загадочного
заболевания неизвестны. Аутоиммунный механизм заболевания подтверждается обнаружением у
больных в период высокой активности заболевания в крови большого количества
антител к коллагену II типа, в поврежденной хрящевой ткани при
иммунофлюоресценции определяются депозиты IgG, IgA, IgM и С3 [4,7,10]. В
патогенезе важное значение придают антинейтрофильным антителам. Не исключается роль инфекционных агентов как
пускового механизма для развития
аутоиммунных нарушений [1, 4, 7, 10].
Клинические
проявления рецидивирующего полихондрита
разнообразны по локализации, выраженности и продолжительности. В патологический
процесс могут вовлекаться все типы хряща: эластический хрящ уха и носа,
гиалиновый хрящ суставов, хрящевая ткань трахеобронхиального дерева, а также
другие структуры, богатые протеогликанами: глаза, внутреннее ухо, сосуды.
Хондрит носа наблюдается у 82% больных [1,2]. Поражается
хрящевая перегородка носа, что проявляется его седловидной деформацией. Это результат
длительно текущего воспаления хрящевой ткани носа, при котором происходит
коллапс хряща и спадение спинки носа. Однако этот признак может появиться и при первом приступе
заболевания [1]. Кроме того, может быть
заложенность носа, ринорея, носовые кровотечения, болезненное чувство распирания
в области переносицы. Иногда воспаление носа протекает клинически скрыто,
болевой синдром не всегда сопутствует развитию деформации носа.
Воспалительные изменения ушных
раковин наблюдаются у большинства больных [1, 2]. Появляется
болезненность, отечность, уплотнение, фиолетово-эритематозная окраска наружного
уха, не затрагивающая мочку. Воспалительный процесс обычно двухсторонний: если
в начале болезни поражена одна ушная раковина, то в последующие атаки
воспаляется контралатеральное или оба уха. Атаки могут продолжаться от
нескольких дней до нескольких недель и иногда завершаются спонтанно. Затяжные и
повторные эпизоды воспаления приводят к постепенному уменьшению хрящевой ткани
и деформации ушной раковины. Ухо становится дряблым, отвисшим, бесформенным –
«ухо в виде цветной капусты». Воспаление может захватывать ретроаурикулярные
мягкие ткани, слуховой проход, структуры среднего и внутреннего уха, являясь
причиной слуховых и вестибулярных расстройств.
Разнообразные глазные симптомы встречаются у ½ больных. Они обусловлены
воспалением соединительнотканной оболочки глаза. Развивается проптоз с хемозом,
периорбитальный отек, офтальмоплегия. Описаны случаи склерита или эписклерита,
негранулематозного увеита, конъюнктивита, сухого кератоконъюнктивита,
ретинопатии (микроаневризмы, геморрагии, экссудаты), венозных и артериальных
тромбозов сетчатки, ишемической нейропатии глазного нервау больных рецидивирующим
полихондритом [1,2,3,4].
Суставной синдром при рецидивирующем полихондрите
варьирует от артралгий до моноартрита или полиартрита с вовлечением крупных и
мелких суставов и парастернальных сочленений. Классическим проявлением артропатии
при рецидивирующем полихондрите является асимметричный, неэррозивный,
недеформирующий артрит, прекращающийся спонтанно или на фоне нестероидных
противовоспалительных препаратов. Вовлечение грудинно-реберных сочленений может
приводить к боли в грудной клетке и ограничению дыхательной экскурсии.
Поражение сердечно-сосудистой системы встречается в 25% случаев
рецидивирующего полихондрита и является второй по частоте причиной смерти
пациентов после поражения дыхательных путей. Наиболее часто развивается
аортальная недостаточность, что представляется самым серьезным осложнением
рецидивирующего полихондрита после поражения респираторного тракта. Она, как
правило, сопровождается расширением корня аорты, что отличает ее от аортальной
недостаточности при других ревматических заболеваниях. Реже наблюдаются перикардиты,
аритмии и нарушения проводящей системы сердца.
Поражение дыхательных путей является наиболее тяжелым и прогностически
значимым проявлением рецидивирующего полихондрита. Поражение дыхательных путей
может быть изолированным первым симптомом заболевания, что является причиной
неверной трактовки этих клинических симптомов, постановки ошибочного диагноза
бронхолегочной инфекции и назначения антибиотиков. Циклическое течение
рецидивирующего полихондрита со спонтанными ремиссиями создает впечатление об
эффективности антибиотикотерапии, что еще больше отдаляет правильный диагноз.
Симптоматика поражения дыхательных
путей при рецидивирующем полихондрите зависит от локализации и протяженности
поражения. Ограниченное поражение дыхательных путей может быть асимптомным. При
локализации воспаления в области гортани и трахеи появляется непродуктивный
кашель, дисфония, стридорозное дыхание, инспираторная одышка, осиплость голоса,
болезненность в области щитовидного хряща или передней стенки трахеи. При
поражении бронхов 1-го и 2-го порядка клиническая картина напоминает
бронхиальную астму.
Рецидивирующий полихондрит может протекать
под маской (помимо бронхолегочной инфекции) аллергии, травматического
повреждения, опухоли, системного васкулита или другого ревматического
заболевания. В среднем от первого обращения к врачу до постановки диагноза
рецидивирующего полихондрита проходит 2,9 года. По статистике диагноз
устанавливается более чем через год у 68% пациентов, каждый третий из них
проходит обследование у 5 и более специалистов, прежде чем устанавливается
диагноз [1, 11, 15].
Следует помнить, что рецидивирующий
олихондрит относится к ургентным заболеваниям. С момента постановки диагноза до
смерти проходит от 10 мес. до 20 лет. Поэтому крайне актуальной является
своевременная диагностика данного заболевания. Наиболее грозными проявлениями
заболевания помимо поражения респираторного тракта (56%), является вовлечение в
воспалительный процесс сердечно-сосудистой системы (24%) с развитием аортита, аневризмы аорты,
артериальных тромбозов, недостаточности аортального, митрального клапанов,
блокад проведения и инфаркта миокарда, васкулита. Плохими прогностическими признаками
заболевания являются: дебют в молодом возрасте, системный васкулит, ранняя
седловидная деформация носа, анемия у пожилых.
Своевременное распознавание и
дифференциальную диагностику рецидивирующего полихондрита также затрудняют
многообразные перекрестные (overlape) синдромы с участием рецидивирующего
полихондрита. Рецидивирующий полихондрит сочетается с другими аутоиммунными
заболеваниями в 25-35% случаев. В литературе неоднократно описаны случаи сочетания
рецидивирующего полихондрита и другого ревматического заболевания, чаще всего
васкулита, гранулематоза Вегенера, болезни Бехчета, в том числе ревматоидного
артрита и болезни Шегрена. Природа этих отношений остается непонятной.
Сочетание с другими заболеваниями встречается менее
1 % [4, 7, 8]. Рядом авторов предполагается ассоциация с некоторыми
неопластическими процессами (опухолями мочевого пузыря, молочной железы,
бронхов, толстой кишки, прямой кишки, легких, поджелудочной железы, голосовых
связок) [2].
Патогномоничных
лабораторных и инструментальных тестов для диагностики рецидивирующего
полихондрита не существует. Лабораторные данные неспецифичны и отражают течение
воспалительного процесса: повышение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитов, хроническая
анемия и увеличение содержания α- и γ-глобулинов в сыворотке крови.
Могут выявляться низкие титры ревматоидного фактора и антинуклеарных антител. У
большинства больных точным показателем активности заболевания является скорость
оседания эритроцитов.
Биопсию хрящевой ткани рекомендуется выполнять только
в крайних случаях в связи с высокой степенью вероятности последующего инфицирования
раны и её плохого заживления. Морфологическая картина подразумевает очаги
фиброза и некроза хрящевой ткани на фоне воспаления грануляционного типа. При
проведении иммуннофлюоресцентного исследования обнаруживается иммуноглобулины
класса G, а также признаки активации системы комплимента в том
числе C3D, C4d и C5b-9 [2, 4, 7]. В
то же время сообщается об информативности биопсии мягких тканей – выявляются признаки
лейкоцитокластического или гранулематозного типа поражения сосудов [7].
Вопрос о диагностических критериях рецидивирующего
полихондрита остается на сегодняшний день весьма спорным [4, 5, 7]. Предложено несколько вариантов
критериев, наиболее удачными из
которых некоторые авторы считают критерии
McAdam [6,7], в которых приоритет отдается клиническим признакам. Диагноз
достоверен при наличии не менее 3-х из 6-ти следующих критериев: двустороннее
воспаление ушных раковин (85-90%), неэрозивный серонегативный артрит (52-85%),
хондрит носовой перегородки (48-72%), воспаление глаз (до 50% случаев),
поражение хрящевых структур органов дыхания (гортань, трахея, бронхи),
вестибулярные нарушения (до 25% случаев). В случае недостаточного числа
критериев требуется гистологическое подтверждение, либо эффект от терапии кортикостероидами.
Унифицированного подхода к лечению
рецидивирующего полихондрита с точки зрения доказательной медицины не
существует. В связи с редкостью заболевания не проводилось клинических
исследований для сравнительной оценки разных лекарственных препаратов. Для
купирования атак полихондрита чаще всего применяют НПВС и глюкокортикостероиды
(20-60 мг/сут), однако нет данных об их влиянии на прогрессирование процесса и
предотвращение рецидивов. Есть сообщения
об успешном применении в лечении отдельных пациентов азатиоприна, метотрексата (7,5-22,5 мг/нед), циклофосфамида, биологических
препаратов: ингибиторов фактора некроза опухолей-альфа (инфликсимаба,
адалимумаба), а также антагонистов ИЛ-1 (ритуксимаба) [4, 7, 12, 13, 16].
Представим описание случая
рецидивирующего полихондрита у пациентки с острым нелимфобластным лейкозом.В ноябре2013 года в гематологический центр г. Смоленска
планово госпитализирована больная Ш.,64 лет с жалобами на выраженную общую
слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, боли умеренной
интенсивности в хрящах носа.
Эта пациентка наблюдалась в гематологическом центре с
мая 2011 года. В январе 2011 года пациентка впервые заметила у себя
немотивированную общую слабость, повышенную утомляемость. Эти симптомы
нарастали и в мае она обратилась за медицинской помощью. При обследования в
общем анализе крови у больной был выявлен лейкоцитоз с бластозом 69% и анемия.
Пациентка была госпитализирована в гематологический центр с диагнозом «Острый
лейкоз». Дальнейшее обследование выявило 71% бластов в костном мозге. При
иммунофенотипировании верифицирован
острый нелимфобластный лейкоз FAB-вариант
М0. Было проведено лечение по схеме «7+3» (Ida) – цитарабин с идарубицином. Традиционный
даунорубицин был заменён на идарубицин в связи с наличием у пациентки факторов
риска неблагоприятного прогноза (возраст старше 60 лет, лейкоцитоз в дебюте
заболевания выше 30х 109/л и др.). Идарубицин менее кардиотоксичен,
обладает более высокой эффективностью в отношении бластов и поэтому более
предпочтителен у данной больной. После проведенного курса получена полная
клинико-гематологическая ремиссия (ПКГР). В последующем проводились консолидационные
курсы по программе «7+3» (цитарабин с митоксантроном), полная
клинико-гематологическая ремиссия сохранялась. Больная была переведена на
противорецидивные курсы по программе «5+2» (цитарабин с 6-меркаптопурином).
Проведено 5 курсов, ПКГР сохранялась. С июля 2012 года химиотерапию не
получала.
В июне 2013 года при плановом исследовании костного
мозга диагностирован костномозговой рецидив заболевания, при повторном
иммунофенотипировании установлен ФАБ-вариант М0. Начата полихимиотерапи (ПХТ)
по схеме «7+3» (цитарабин с митоксантроном). Из-за отсутствия эффекта от
проводимой терапии, длительных периодовагранулоцитоза, состояние расценено как
«Острый нелимфобластный лейкоз, вариант М0, рецидив I, терминальная стадия»и больная переведена на курсы малыми
дозами цитозара. В октябре 2013 года у пациентки появились боли в хрящах носа,
его заложенность. В связи с этими жалобами, а также необходимостью обследования, заместительной терапии и
решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациентка вновь была госпитализирована в гематологический
центр.
Кроме того, пациентка страдала артериальной гипертензией,
II ст. (регулярно не лечилась) и мочекаменной болезнью.
При
осмотре общее состояние средней
тяжести, сознание ясное, конституция нормостеническая, кожные покровы бледные,
чистые, сухие, тургор снижен, периферических отеков нет, лимфоузлы, доступные
пальпации, не увеличены. Переносица
уширена, отечна, деформирована, при пальпации
- болезненна. Суставы обычной
конфигурации с сохраненными в полном объеме активными и пассивными движениями,
безболезненными. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны
сердца ритмичные, приглушешы, тахикардия 100 ударов в минуту, мягкий
систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Живот мягкий, безболезненный
во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон.
Общий анализ крови в
динамике
|
Дата |
Er 10²/l |
Hb g/l |
L 10²/l |
бласты
% |
Э % |
П % |
С % |
Л% |
М % |
Tr 10²/l |
Соэ, мм/ч. |
|
9.11 |
2.81 |
87 |
11.4 |
36 |
1 |
1 |
10 |
46 |
5 |
18 |
40 |
|
13.11 |
3.33 |
106 |
11.2 |
43 |
|
3 |
5 |
46 |
3 |
84 |
55 |
|
22.11 |
3.31 |
106 |
59.6 |
70 |
|
3 |
5 |
14 |
6 |
72 |
43 |
|
29.11 |
3.37 |
110 |
99.9 |
67 |
|
3 |
2 |
27 |
1 |
95 |
40 |
Как видно из представленной в таблицы, у пациентки имела место отрицательная динамика со стороны картины крови: на фоне тяжелой тромбоцитопении и анемии стало расти количество бластов. Улучшение показателей красной крови и тромбоцитов объясняется ежедневными трансфузиями эритромассы и тромбоконцентрата.
При СКТ головного мозга обнаружена хроническая
риносинусопатия, воспалительный процесс в хрящевом отделе носовой
перегородки и хрящах носа с признаками
их объемного увлечения и структурными изменениями в виде мелкихочагов
деструкции.
При проведении ЭхоКГ выявлены уплотнение и утолщение
створок аортального клапана, аортальная регургитация I-II степени,
расширение корня аорты, концентрическая
гипертрофия миокарда ЛЖ с нарушением его диастолической функции по I типу.
За время нахождения в стационаре боли в хрящах носа
усилились, сохранялись заложенность носа и периодические необильные выделения светлого цвета из
носовых ходов,появилась седловидная деформация наружного носа за счет деструкции носовых хрящей. Кроме того, появились боли в
височно-нижнечелюстных суставах.
Пациентка была проконсультирована оториноларингологом,
при осмотре выявлена умеренная
деформация наружного носа, западение спинки носа в хрящевой области. При
передней риноскопии носовая перегородка уширена, утолщена, отечна, обилие корок
на слизистой. Глаза, уши – без особенностей. Заключение: перихондрит хрящей
носа, передний сухой ринит.
Был взят мазок со слизистой оболочки носа для
бактериологического исследования. В посеве обнаружена Stenotrophomonasmaltophilia (108 КОЕ/тамп).
Больная была проконсультирована ревматологом.
Заключение: рецидивирющий полихондрит, впервые выявленный.
Диагноз рецидивирующего полихондрита был установлен на
основании хондрита носовой перегородки с расплавлением хрящей носа и формированием
седловидной деформации, признаков поражения аорты и аортального клапана,
артралгий височно-нижнечелюстных суставов.
Пациентке проводилось лечение: ежедневные трансфузии
отмытых эритроцитов и тромбоконцентрата, дицинон 0,25 – 2 таб. 3 раза в день, инвалз
– 1,0 – в/в, микосист – 100 мг – 1 капс. 2 р/день, конкор – 5 мг утром,
ксефокам – 7 мг на 200 мл физ. р-ра через день, полихимиотерапия – гидреа 0,5-3
капс. 3 раза вдень в комбинации с 6-меркаптопурином – 150 мг в сутки в течение
3 дней. На фоне проводимого лечения улучшилось общее состояние пациентки,
уменьшились боли в хрящах носа и общая слабость. Больная была выписана под
наблюдение участкового терапевта и гематолога с рекомендациями продолжить приём
НПВС. Основные препараты для лечения перихондрита – глюкокортикоиды и
иммунодепрессанты – не могли быть использованы у данной пациентки в виду
тяжести основного заболевания.
Таким образом, описанный случай представляет собой
вариант паранеопластического рецидивирующего полихондрита при остром
нелимфобластном лейкозе. Вероятно, иммунологические нарушения и иммунодефицит
вследствие основного заболевания, присоединение инфекции (Stenotrophomonasmaltophilia) явились провоцирующими факторами для развития рецидивирующего
полихондрита у данной пациентки.
Активный локальный инфекционный процесс стал основной причиной столь
быстрого расплавления хрящей носа.
1.
Дегтярев О.В., Ткаченко
Т.А., Рагузова А.М. и др. // Случай
хронического атрофирующего полихондрита. http://www.mediasphera.ru/
2. BucknerJH, WuJJ,
ReifeRA, TeratoK, EyreDR. Autoreactivityagainstmatrilin-1
inapatientwithrelapsingpolychondritis // Arthritis Rheum. – 2000. – Vol.43, №4. – Р. 939-943.
3. Cohen PR.
Paraneoplastic relapsing polychondritis // Arch Dermatol. –2007. –
Vol.143, №7. – Р. 949-950
4. Cynthia M. Magro,
Molly Dyrsen. Angiocentric Lesions of the Head and Neck // Head Neck Pathol. –
2008. – Vol.2, №2. – Р. 116–130.
5. Edrees A. Relapsing polychondritis: a description of a case and review article // Rheumatol Int. – 2011. – Vol.31, №6. – Р.707-713.
6. http www.intelihealth.com/
7. http://emedicine.medscape.com/
8. http://doctorspb.ru/
9. http://www.diseasesatoz.com/relapsing-polychondritis.htm
10. http://www.pitermed.com/simptomy-bolezni/
11. Lahmer T, Treiber M, von WerderA et al.Relapsing polychondritis:
An autoimmune disease with many faces // Autoimmun Rev. –2010. – Vol.9, №8. – Р. 540-546.
12. Rafeq S, Trentham D, Ernst A. Pulmonary
manifestations of relapsing polychondritis // Clin Chest Med. – 2010. – Vol.31, №3. – Р. 513-518.
13. Rapini RP, Warner NB.
Relapsing polychondritis // ClinDermatol. – 2006. – Vol.24, №6. – Р. 482–485.
14. Tanaka Y, Nakamura M, Matsui
T, et al. Proteomic surveillance of autoantigens in relapsing polychondritis //
MicrobiolImmunol. – 2006. – Vol.50, №2. – Р. 117-126.
15. Tobias Lahmer, Matthias Treiber, Alexander von Werderet all.Relapsing
polychondritis: An autoimmune disease with many faces // Autoimmunity Reviews. – 2010. – Vol.9, №8. – P. 540-546
16. Yamaoka K, Saito K, Hanami K, NakayamadaSet all. A case of life-threatening refractory
polychondritis successfully treated with combined intensive immunosuppressive
therapy with methotrexate // Mod Rheumatol. –2007. – Vol.17, №2. – Р. 144-147.
Molotkova S. A.,
Kovalev O. I., Litvinova I. A., Molotkov A. O., Romashova A. A.
The authors present a literature review and the
results of original observations of a woman suffering chronic relapsing polychondritis
and acute leukemia admitted as an inpatient to the Regional Hematological
Center, Smolensk.
Key words: chronic relapsing
polychondritis, cartilaginous tissue, acute leukemia.
Молоткова
Светлана Андреевна - к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии СГМА
Молотков
Артем Олегович - к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии СГМА
Ковалев
Олег Ильич - к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии СГМА
Литвинова
Ирина Александровна – к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии СГМА
Ромашова
Анна Андреевна – к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии СГМА
Кафедра госпитальной терапии
ГБОУ ВПО «Смоленская государственная
медицинская академия»
Минздрава России