Математическая
морфология.
Электронный
математический и медико-биологический журнал. - Т. 14. -
Вып. 4. - 2015. - URL:
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/TITL.HTM
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-48-html/TITL-48.htm
http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-48-html/cont.htm
© 2015 г. Гасюк П. А., Радчук
В. Б., Брехличук П. П., Калашников Д. В.,
Зубченко С. Г.
Для повышения
эффективности и качества оказания стоматологической ортопедической помощи
большое значение имеет минимизация непосредственных и отдаленных осложнений при
проведении тех или иных манипуляций и безусловно
безболезненное проведение лечения. Нередко боль, возникающая на приеме у
стоматолога, является причиной отказа от лечения. На сегодня особенно актуальна
проблема выбора местной анестезии в ортопедической стоматологии, поскольку
частота применения несъемных ортопедических конструкций является достаточно
высокой. Препарирование витальных зубов при их изготовлении требует
обезболивания почти в 100%. В данном случае основная цель местной анестезии
заключается не только в обезболивании, но и в большинстве случаев
предупреждении развития местных осложнений в виде воспаления пульпы. Одонтопрепарирование с учетом протоколов препарирования
твердых тканей зубов, оказывает положительное влияние на ткани зуба, но
полностью не решает задачи предупреждения развития отдаленных
осложнений операции препарирования твердых тканей зубов.
Ключевые слова: местная анестезия в ортопедической
стоматологии, пульпит, препарирование твердых тканей зуба, повреждение
отростков одонтобластов, репаративный
дентин, гиперемия кровеносных сосудов пульпы.
Введение. В современной клинической практике ортопедической стоматологии
при подготовке к ортопедическому лечению цельнолитыми несъемными конструкциями
необходимо препарировать значительный объем твердых тканей коронковых
частей зубов, которые используют как опоры конструкций, покрытых фарфором,
композитом или пластмассой [2,11].
Препарирование твердых тканей зубов
(ТТЗ) широко распространенное стоматологическое вмешательство, которое
сопровождается комплексом стрессорных воздействий на
организм пациента: ноцецептивним раздражением,
специфической болевой перцепцией и неспецифическими реакциями организма,
которые непременно сопровождают его: вегетативными, двигательными,
поведенческими, эндокринными, которые негативно влияют и на организм пациента,
на ткани зуба [4].
По данным многих авторов, препарирование ТТЗ вызывает
денатурацию белковой составляющей тканей зуба. Во время препарирования в пульпе
резко возрастает свободная активность агрессивных кислых гликозидаз,
возникает полнокровие, воспаление, инфильтрация одонтобластов,
наблюдаются деструктивные изменения нервных окончаний, вазодиляция,
гиперемия, краевое стояние лейкоцитов [9].
Гиперемия кровеносных сосудов пульпы приводит к
кровоизлияниям и, в конце концов, к образованию кист. Кроме того, препарирование
снижает интенсивность кровообращения в пульпе, что связано с удалением части
твердых тканей, уменьшением ее потребительской и пластической функции. Слишком
длительный срок перенаполнения кровью расширенных
сосудов пульпы заканчивается отеком, выходом плазмы в межклеточное пространство,
воспалением, и пульпитом [7, 10].
Кроме того, операция препарирования ТТЗ вызывает
вакуолизацию слоя одонтобластов, импрегнации их ядер
в трубочки дентина. Этот процесс может стать началом процесса атрофии клеток
слоя одонтобластов. При значительных нарушениях
кровообращения в пульпе может возникнуть клеточная инфильтрация, тромбоз
сосудов и геморрагии.
В связи с тем, что резистентность
дентина значительно ниже аналогичного показателя эмали, то вполне вероятным
является возникновение осложнений связанных с раскрытием, повреждениями
трубочек дентина и нарушениями в них гидродинамических процессов, а так же
отростках одонтобластов, которые находятся в
трубочках дентина со стороны пульпы.
Повреждение отростков одонтобластов так же как и сами одонтобласты
во время препарирования ТТЗ, становятся преградой для своевременного запуска
компенсаторных механизмов в пульпе − инициирования процесса образования
вторичного заместительного дентина. Одонтобласты со
своими отростками представляют собой високодеференциированные
клетки, которые расположены несколькими слоями на границе с предентином,
проникают в трубочки дентина, пронизывая всю его толщину, создают
многочисленные разветвления и переплетение в виде сетки, выполняют трофическую,
сенсорную функции, и кроме того, производят вторичный заместительный дентин.
Именно поэтому, после значительных повреждений и
гибели одонтобластов во время препарирования ТТЗ, одонтобласты заменяются созревающими клетками, и мигрируют
с субодонтобластического слоя, плотно пронизанного
нервными волокнами. Обычно трубочки дентина покрытые
почти непроницаемыми слоями эмали или цемента корневой части зуба, но после их
раскрытия, трубочки дентина становятся исключительно привлекательными для
инвазии микроорганизмов полости рта.
Проницаемость дентина определяют как количество, так и
размер просветов трубочек, а также подвижность расположенного в них ликвора. Brannstrom и Anderson своими
исследованиями подтвердили, что перемещения жидкости, то есть ликвора, внутри
трубочек дентина под влиянием интенсивных внешних раздражителей становится
причиной деформации механорецепторов пульпы, которые
представляют собой сочетание одонтобластов с волокнамы свободных нервных окончаний. Именно из-за даже
незначительной деформации вышеупомянутых сложных болевых рецепторов возникает
острая боль. Ее интенсивность ослабевает при дальнейшем более глубоком
препарировании твердых тканей, но при таких условиях интенсивность повреждений одонтобластов увеличивается [5].
Раздражение одонтобластов на
начальных стадиях препарирования стимулирует образование репаративного
дентина. Толщиной слоя репаративного дентина, который
образуется после операции препарирования ТТЗ, определяют объем препарированных
тканей, индивидуальную реакцию организма, время прошедшее после вмешательства.
Если препарирование было в пределах слоя, где количество трубочек дентина
значительно больше, просвещения увеличиваются, репаративный
потенциал дентина при этих условиях значительно уменьшается.
При дальнейшем увеличении объема препарирования тканей
процесс образования репаративного дентина прекращается
совсем, поскольку после обьемного или травматического
препарирования в одонтобластах выявляются признаки
дегенерации. На восстановление их функций необходимо более длительное время.
Многими исследованиями доказано, что включение
защитного механизма пульпы обеспечивают, во-первых, высокая поглощающая
способность клеток эндотелия, во-вторых, активная воспалительная реакция пульпы
на раздражение или проникновения инородных веществ, а также образование капсулы
соединительной ткани, отделяющей зону повреждения от остальных интактных участков [1].
В первую очередь во время оперативного вмешательства
− препарирования ТТЗ, повреждается механизм микроциркуляции
пульпарной жидкости. Поэтому в ходе так называемого сухого препарирования ТТЗ
значительно возрастает тяжесть термических повреждений комплекса дентин −
пульпа, в конце концов это вызывает воспаление и
некроз пульпы [6].
Препарирование, которое осуществляется только в
пределах поверхностных слоев эмали, сопровождается существенным сдвигом
физико-химического баланса твердых тканей в сторону увеличения деминерализации,
что может способствовать снижению устойчивости поверхностных слоев эмали к
кариесу.
Все упомянутые проявления наблюдались многими
исследователями уже через 6 часов после завершения препарирования. Однако
именно активизация воспалительного процесса, его вторая волна наблюдалась
только через 15 суток после вмешательства. И хотя, как известно, отложения репаративного дентина завершаются в течение 30-ти суток
после вмешательства, воспалительный процесс в пульпе не утихает в течение
длительного времени.
Восстановление состояния пульпы зависит от многих
факторов, а именно: от ее исходного состояния до вмешательства, от глубины,
объема, площади препарирования, степени повреждения тканей и наличия достаточного
количества клеток одонтобластов, способных к
дифференциации.
Однако, уже через 12 месяцев
после вмешательства в пульпе уже не наблюдаются первичные признаки реакции на одонтопрепарирование, определяется лишь гиперпродуцирование
вторичного дентина, коллагеновых волокон, нарушение
структуры шванновских клеток, микроциркуляция
венозного и лимфатического дренажа пульпы, что приводит к нарушению трофики,
иннервации процессов лимфосорбции.
Следует отметить, что кроме изменений в пульпе,
операция препарирования ТТЗ вызывает развитие повреждений маргинального
пародонта. Происходит выраженная фибробластическая
реакция, приостанавливается миграция лейкоцитов из сосудов в окружающие ткани.
Оказывается слабая активность макрофагов к фагоцитозу поврежденных тканей, расположенных
вблизи и на отдалении от кровеносных сосудов. Отмечается рост активности
молодых фибробластов с недостаточно выраженной цитоплазмой. Гораздо больше появляется
адвентициальных и плазматических клеток в кровеносных
сосудах. Их границы четкие, увеличенные в размерах, наблюдается также
трансформация клеток. Защитные реакции соединительной ткани пародонта
проявляются в виде организации механического барьера, но реактивное состояние
клеточных элементов имеет индивидуальную органную специфичность.
В периодонте также развиваются нарушения микроциркуляции в виде длительного венозного застоя,
который возникает после кратковременной артериальной гиперемии. В костной ткани
челюстей имеет место отек, который повреждает безостеонный
и частично остеонный слои стенок альвеол. В
остеоцитах наблюдается цитолиз со смещением ядер клеток снаружи от внутренних
стенок альвеол. В костных тканях − проявления воспаления на более
длительный период времени, чем в периодонте.
Все реактивные проявления организма в ответ на препарирование
ТТЗ менее выражены, если операция препарирования осуществляется под местным
обезболиванием, желательно с использованием анестетиков амидной группы, в
состав которых входит адреналин, с учетом правил препарирования и обязательным
использованием воздушного, а лучше водяного охлаждения.
В случаях предварительного обезболивания сразу после
завершения препарирования одонтобласты имеют обычное
строение и хорошо выраженный слой. Пульпа имеет нежноволокнистую
структуру, кровеносные сосуды и капилляры умеренно полнокровные. Стенки сосудов
не изменены. Отмечаются лишь незначительные изменения осевых цилиндров нервных
волокон, которые имеют обратимый характер. Эти данные подтверждают защитное
действие на структуру пульпы обезболивающих препаратов, в частности местных
анестетиков, положительно влияют на ткани зуба, прекращая процессы
дезорганизации в слое одонтобластов. К компенсаторным
процессам, которые происходили при обезболивании с помощью местных анестетиков,
надо отнести наблюдения высокой деминерализации дентина. В этих условиях
наблюдались лишь незначительные реактивные изменения, которые проявлялись в
виде расширения канальцев дентина рядом с местом вмешательства, уменьшение
количества минеральных солей в поверхностных слоях дентина, наблюдалась гиперплазия
внутренних слоев дентина [8].
Так называемое влажное препарирования значительно
уменьшает негативное влияние вмешательства на ткани, так как при сухом
препарировании образуется втрое больше «сожженного дентина», чем при таком же
вмешательстве с использованием струи воды. Термические ожоги часто вызывают
воспаление и некроз пульпы. Использование при вмешательстве для охлаждения
только воздух также вредно для пульпы, так как пролонгированное действие
дегидратации уже отпрепарированного дентина приводит
к испарению тубулярной жидкости из трубочек дентина.
Одновременно с перемещением ядер одонтобластов,
возникает излишняя дегидратация тканей, что приводит к утечке тубулярной жидкости с дентинных трубочек на поверхность
дентина. Отрицательное давление и перемещение столба жидкости в трубочках
дентина вызывают деформацию механорецепторов пульпы.
Поэтому в таких случаях после окончания действия анестетика у пациентов
возникает резкая боль [3].
Выводы. Повышенная чувствительность поверхностей препарированных
тканей остается в течение двух-трех суток, до тех пор, пока смещенные ядра одонтобластов не вернутся в свое обычное
положение. В других случаях одонтобласты испытывают аутолиз, их отростки исчезают с просветов канальцев
дентина, однако их место занимают клетки, мигрирующие с субодонтобластического
слоя. Применение во время препарирования ТТЗ охлаждения, особенно водных,
сохраняет биохимические и функциональные свойства митохондрий. Именно эти
органеллы отвечают за синтез большинства молекул АТФ, участвуют в синтезе ДНК,
РНК, белков, жиров, глицерофосфолипидов, холестерина,
стероидных гормонов, витамина D3, желчных кислот и других биологически важных
молекул, то есть водяное охлаждение при препарировании ТТЗ не только
термически, но и биохимически обосновано [6].
Таким образом, проведя анализ данных литературы, можно
увидеть, что проблема сохранения всех тканей зуба, а также пародонта, имеет актуальное
значение. Одонтопрепарирование с учетом правил
препарирования ТТЗ, то есть анестезиологическая защита, принудительные водное и
воздушное охлаждение, острый и центрированный инструмент, большая скорость
вращения и прерывистое препарирования оказывает положительное влияние на ткани
зуба, но не решает задачи предупреждения развития отдаленных
осложнений операции препарирования ТТЗ.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Абакаров С.И. Результаты исследования
функционального состояния сосудов пульпы зуба при препарировании твердых
тканей под металлокерамические коронки / С.И. Абакаров,
А.В. Панин, А.О. Гасангусейнов // Стоматология. – М,
− 2007. − Том 86. − № 2 – С.57-62.
2. Арутюнов С.Д. Одонтопрепарирование под ортопедические конструкции зубных протезов / С.Д. Арутюнов, И.Ю. Лебеденко. − М.: Практическая медицина, 2007. – 80 с
3. Баарт Ж. Местная анестезия в стоматологии / Ж. Баарт, Х. Бранд. – Медицинская литература, 2010. – 208 с.
4. Вульфес Хэннинг. Современные технологии протезирования. Руководство. – Издание первое / Вульфес Хэннинг − Бремен: Academia dental, 2004. – 279 с.
5. Гайворонский И.В. Анатомия зубов человека: Учебное пособие / И.В. Гайворонский, Т.Б. Петрова. – СПб.: ООО «Ресурс», 2005. – 56 с.
6. Гасюк А.П. Пульпа зуба в норме и при патологии / А.П. Гасюк, М.Д. Король Т.В. Новосельцева. − Полтава, 2004. − 140 с.
7. Иванов В.С. Воспаление пульпы зуба / В.С. Иванов, Ю.Л. Винниченко, Е.В. Иванова. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 264 с.
8. Кононенко Ю.Г. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологи; 2-е издание, перераб. и доп. / Ю.Г. Кононенко, Н.М. Рожко, Г.П. Рузин. – М.: Книга плюс, 2004. – 352 с.
9. Лесных Н.И. Методики и принципы препарирования твёрдых
тканей зубов в клинике ортопедической стоматологии: метод.
рек. для врачей-стоматологов, студентов, интернов и
клинических ординаторов стоматологических факультетов / Н.И. Лесных. − Воронеж, 2004. − 31 с.
10. Лукиных Л.М. Пульпит: клиника, диагностика, лечение / Л.М. Лукиных, Л.В. Шестопалова. 3-е изд. Н. Новгород: НГМА, 2004. − 87 с.
11. Трезубов В.Н. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических зубных протезов / В.Н. Трезубов, В.С. Емгахов, О.Н. Сапронова − М., 2007. − 200 с.
UNDER
THE INFLUENCE ODONTOPREPARATION FIXED PROSTHESIS ON THE TOOTH PULP FROM THE
POSITION MORPHOLOGY
Gasiuk P. A., Radchuk
V. B., Brekhlichuk P. P., Kalashnikov D. V.,
Zubchenko S. G.
To improve the
efficiency and quality of dental orthopedic care is very important to minimize
the immediate and long-term complications of those or other manipulation, and
certainly painless treatment. Often, the
pain occurs in dental chair,
it is the reason for refusing treatment.
Today is especially relevant problem of choice local anesthesia in prosthetic
dentistry, because the frequency of application non-removable orthopedic constructions
is high enough. Preparation of vital
teeth in their manufacture requires
analgesia almost 100%. In this case, the main aim
of local anesthesia is not only
analgesia, but in most cases, prevention of local
complications such as inflammation of
the pulp. Odontopreparation
based on preparation protocols of teeth hard tissues, has a positive effect
on the tissues of the tooth, but
it does not completely decides the
problem prevention of long-term
complications after preparation
of dental hard tissues.
Key words: local anesthesia in prosthetic
dentistry, pulpitis, preparation of dental hard
tissues, damaging processes of odontoblasts, reparative
dentin, pulp hyperemia of blood vessels.
Адрес
для переписки:
46003,
Украина, Тернополь, улица Чехова, 7.
Электронный
адрес: p.gasyuk@mail.ru
*Гасюк Пётр Анатольевич, доктор медицинских
наук, доцент.
*Радчук Владимир Богданович, магистрант.
**Брехличук Павел
Павлович, кандидат медицинских
наук, доцент.
***Калашников
Дмитрий Викторович, кандидат медицинских
наук, ассистент.
***Зубченко Сергей Григорьевич,
кандидат медицинских
наук, ассистент.
*ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский
университет имени И. Я. Горбачевского МЗ Украины»
Кафедра ортопедической
стоматологи Тернополь, Украина
State Higher Educational
Institution «Ternopil State Medical University named by I. Ya. Horbachevsky»
Department of prosthetic dentistry Ternopil, Ukraine
**ВГУЗ «Ужгородский национальный университет»
Ужгород, Украина.
Ternopil State Medical University named by I.Ya. Horbachevskyy
Uzgorod national university
Faculty of dentistry
Uzgorod, Ukraine.
***ВГУЗ «Украинская медицинския стоматологическая академия» Кафедра
пропедевтики ортопедической стоматологии Полтава, Украина Higher State Educational Institution «Ukrainian Medical Dental
Academy» Poltava, Ukraine
Поступила в редакцию 24.11.2015.