УДК 611.12

ПУЧКОВАЯ СТРУКТУРА МИОКАРДА ПРЕДСЕРДИЙ

©1947 г. Г. Г. Юден

Работа была впервые опубликована в книге

Труды Смоленского Медицинского Государственного Института. - Смоленск, 1947. - Том I. - С. 10 -14

Первые исследования по вопросу о строении сердечной мускулатуры относятся к глубокой древности.

Уже АРИСТОТЕЛЬ (IV век до н. э.) в книге "О сердце" дал вполне научное для своего времени описание сердца.

В дальнейшем на протяжении столетий этот сложный и трудный для решения вопрос мало привлекал к себе внимание и поэтому можно назвать лишь немногих анатомов древности, которые занимались им. Сюда относятся Гален, Везалий, Лоуер, Уинслоу, Вольф и другие.

Но вот в 1823 г. появились работы ЖЕРДИ о строении сердечной мускулатуры. Это была первая специальная работа, она принесла много нового и легла в основу всех позднейших.

Затем последовали посвященные данной проблеме фундаментальные труды классиков анатомии прошлого столетия Генле и Лушка. Последние являлись представителями двух принципиально различных взглядов на структуру сердечной мускулатуры. ГЕНЛЕ придерживался послойного описания, а ЛУШКА признавал разделение ее на пучки.

Их данные нашли себе довольно однообразное, по существу без изменений, повторения в описаниях большинства старых анатомов, каждый из которых являлся сторонником того или другого взгляда.

Мы считаем, что описание двуслойного строения миокарда предсердий механистично, так как оно не подтверждается данными эмбриологии, тогда как представление о пучковом строении генетически обосновано.

Наступивший нынешний 20-й век принес нам новые исследования, принадлежащие Кизсу, Коху, Кирху, Тандлеру и другим.

В этих исследованиях в основу формативного процесса были положены данные генеза, благодаря чему выяснилась динамика этого процесса, а также функция отдельных участков миокарда.

Представление о функции дополнялось сравнением морфологических структур при различных физиологических состояниях сердца, систоле и диастоле. Так, например, ТАНДЛЕР, путем так сказать анатомического эксперимента, мертвые диастолические сердца под действием жара приводил в состояние окоченения, что давало подобие систолических сердец.

Эти исследования привели к совершенно новым взглядам и выдвинули особые представления в вопросе о работе сердца.

К сожалению, часто эти литературные источники в форме отдельных статей разбросаны по различным журналам, а иногда в виде отрывочных данных их можно найти в монографиях, не посвященных специально описанию структуры миокарда.

Таким образом, мы встретились с необходимостью объединить разрозненный литературный материал, его проанализировать и систематизировать, чтобы в достаточно полной мере осветить современное состояние данного вопроса.

Предсердия человека включают в себе части, которые у низших позвоночных, а на эмбриональных стадиях развития также у высших и у человека, являются обособленными автономными отделами сердца.

Это - приемные отделы сердца, куда поступает кровь из концов венозных систем большого и малого кругов. Они представляют ассимилированные каждым предсердием части бывшего венозного синуса и являются гладкостенными отделами предсердий. Это - синусная часть правого и преддверие (Кизс) левого предсердий.

Эти отделы отличаются особенной физиологической возбудимостью. Потому отсюда начинается сокращение предсердий.

Как у холоднокровных животных систола венозного синуса сердца предшествует систоле предсердий, так у теплокровных в синусной части предсердий начинается их систола и заканчивается заключительной фазой - сокращением трабекулярной или спонгиозной части, генетически, - собственно предсердий (или ушек).

На границе между этими двумя основными отделами предсердий развиваются мощные пограничные (терминальные) пучки, изолирующие в заключительной фазе систолы предсердий собственно предсердия (их ушки) от приемных отделов.

Методика, которой мы пользовались при выполнении настоящей работы, заключалась главным образом в тонкой препаровке.

Материал состоял из 72 сердец, среди них 10 принадлежали плодам и новорожденным.

Переходя к описанию пучковой структуры миокарда предсердий, мы должны предварительно указать на то, что хотя и удается выделить отдельные пучки, ограниченные прослойками соединительной ткани, с проходящими в них сосудами, от окружающих частей, но все же при этом всегда происходит искусственное уничтожение тонких мышечных волокон, соединяющих их в одну сетеобразную массу, представленную в миниатюре мышечным синцитием миокарда. На основании литературных данных и собственных наблюдений мышечные пучки миокарда предсердий мы разделяем на общие для обоих предсердий и на собственные для каждого в отдельности.

Следует отметить, что общие пучки являются более постоянными, чем собственные. Последние отличаются значительной вариабельностью, особенно пучки правого предсердия, где на конце венозной системы большого круга наблюдаются более сильные колебания тока крови по сравнению с более равномерным током на конце венозной системы малого круга.

К общим, переходящим с одного предсердия на другое, относятся:

1. Общий горизонтальный пучок, лентообразно опоясывающий оба предсердия. Сокращаясь в начальной фазе систолы предсердий, он вызывает опорожнение их синусных отделов.

2. Общий вертикальный пучок. Поднимается вертикально вверх по передней стенке левого предсердия и, пройдя затем по крыше его, он достигает задней стенки, откуда направляется вправо на заднюю стенку нижней полой вены. Сокращаясь тоже в начальной фазе систолы предсердий, способствует опорожнению синусной части левого предсердия и увеличивает активное противодействие его стенки более высокому давлению крови в левом предсердии по сравнению с правым.

3. Пучки, пересекающие сверху борозду между предсердиями:

а) передний (Венкебаха);

б) задний (Волынского).

Эти пучки пересекают поперек верхний или средний отдел борозды между предсердиями, переходя с крыши левого предсердия на продолжается в глубокую щель между обращенными друг к другу стенками предсердий, образующими их перегородку. Эта щель занята рыхлой жировой клетчаткой. Расхождению стенок перегородки, по ее верхнему краю в первой или начальной фазе систолы предсердий противодействует сокращение упомянутых пучков, которые сами сокращаются в этот момент. Так как сила расхождения стенок перегородки здесь небольшая и изменчива, то и пучки слабы, а задний иногда отсутствует, что противоречит обычному постоянству общих пучков. Сближению стенок перегородки в промежутке между пересекающими борозду пучками содействует крепко и непосредственно сращенный наверху со стенками предсердий эпикард.

В переднем и заднем отделах борозды между предсердиями расхождению стенок перегородки препятствует сокращение общих горизонтального и вертикального пучков.

К собственным пучкам предсердий относятся:

1. Мощные пограничные или терминальные пучки: правый и левый.

2. Правые краевые пучки, верхний и нижний, - по краю овальной ямы.

3. Левые краевые пучки (Коха) или пучок Вьессениевой заслонки.

4. Сфинктер верхней полой вены.

5. Сфинктеры легочных вен.

6. Сфинктер левого ушка.

7. Сфинктеры над фиброзными кольцами атриовентрикулярных отверстий.

8. Клапанная мускулатура створчатых заслонок (Альбрехта).

Все эти пучки сокращаются одновременно во второй заключительной фазе систолы предсердий, охватывающей трабекулярные отделы последних (ушки).

Синусный пучок (Механик), или пучок венечного синуса.

Этот пучок представляет мышечный чехол, одевающий свободную большую часть бывшего венозного синуса сердца, не вошедшую в состав предсердий. Сохраняя свое первичное положение, он располагается на заднем отделе венечной борозды и называется венечным синусом. Это общий коллектор большей части венозной крови сердца, по Груберу, - общий сток сердечных вен.

Синусный пучок сокращается в первой, начальной фазе систолы предсердий, в момент опорожнения синусных отделов предсердий, одновременно с их общими пучками и является продолжением общего горизонтального пучка. Сокращением пучка заканчивается освобождение венечного синуса от крови, главная масса которой уже во время систолы желудочка через венечный синус поступает в правое предсердие.

Собственные пучки предсердий, как видно из их перечисления, располагаются или на границе между двумя основными отделами предсердий, синусным и собственно предсердием (ушком), это - пограничные пучки, или на перегородке предсердий по краю овальной ямы, это - краевые пучки, или в окружности отверстий предсердий, это - сфинктеры, наконец пучки, которые с атриовентрикулярных отверстий проникают в створчатые заслонки, это - клапанная мускулатура (Альбрехта).

Оставив пока описание пограничных пучков, обратимся к рассмотрению краевых.

Правые краевые пучки начинаются от правого фиброзного треугольника и затем верхний из них переходит по верхнему переднему бедру края овальной ямы на заднюю стенку правого предсердия между устьями полых вен, где заканчивается под названием пучка Лоуера, а дальнейшим, меньшим продолжением прикрепляется к задней и наружной стенке нижней полой вены.

Нижний правый краевой пучок проходит по нижнему, заднему бедру края овальной ямы и кончается на медиальной и передней стенках нижней полой вены.

В заключительной фазе систолы предсердий правые краевые пучки замыкают устья полых вен превращая их в поперечные щели (Тандлер).

Левые краевые пучки Вьессениевой заслонки начинаются от правого фиброзного треугольника и расходятся в толще Вьессениевой заслонки.

Они вызывают сокращение заднего отдела перегородки предсердий (Кох), тем самым, по нашему мнению, содействуя работе правых краевых пучков.

Сфинктер верхней полой вены. Он состоит из спиральных и циркулярных волокон, суживает устье верхней полой вены, допуская ретроградный ток крови (Кизс).

Сфинктеры легочных вен. При систоле левого предсердия преграждают обратный ток крови в эти вены (Тандлер).

Сфинктер вокруг основания левого ушка. Активно тормозит растяжение отверстия ушка и регулирует его кровенаполнение и опорожнение.

Сфинктеры над фиброзными кольцами. Повидимому, они противодействуют растяжению венозных отверстий при сокращении начинающихся отсюда мышц.

Клапанная мускулатура створчатых заслонок (Альбрехта). Представляет зубчатые продолжения миокарда предсердий в основания створчатых заслонок; эти зубцы обычно слабо выражены и чаще совершенно не обнаруживаются.

По Альбрехту, они регулируют натяжение створчатых заслонок и не допускают прилегания их к стенкам желудочков, что при систоле последних повело бы к невозможности закрытия створок. Главное значение в этом случае, повидимому, принадлежит языкообразным продолжениям желудочковой мускулатуры в основании заслонок.

Теперь обратимся к рассмотрению устройства самых могучих собственных пучков предсердий - пограничных или терминальных.

Как показал Кизс, в правом предсердии, в основании бывшего правого клапана венозного синуса, иначе, - Евстахиевой заслонки, происходит развитие мышечного пучка и наступает постепенная редукция клапана на значительном протяжении и пассивный, клапанный механизм изоляции синуса от предсердия холоднокровных, заменяется активным мышечным, более лабильным механизмом, благодаря которому опасность переполнения правого желудочка устраняется возможностью ретроградного оттока крови в вены.

Этот правый пограничный пучок во второй, заключительной фазе систолы предсердия изолирует синусную, гладкостенную ее часть от изгоняющей, трабекулярной или ушка (Кизс).

Правый пограничный или терминальный пучок начинается от правого фиброзного треугольника, идет мышечной лентой по перегородке предсердий, потом закругляясь, в виде мышечного цилиндра, направляется вверх и назад над овальной ямой, после чего проходит по переднему краю устья верхней полой вены на наружную стенку правого предсердия и, истончаясь, опускается вниз.

От этого пучка отделяется, теряясь в трабекулах ушка, правый ретракторный пучок (Кизс), который своим сокращением во второй фазе систолы предсердия устанавливает отверстие ушка против правого атриовентрикулярного отверстия.

В левом предсердии между гладкостенной частью или преддверием (Кизс), а, по-нашему, синусной частью левого предсердия и собственно предсердием или трабекулярной или, как мы называем, изгоняющей частью (ушком) у млекопитающих и человека, развивается левый пограничный или терминальный пучок.

Этот пучок нам удалось выделить на всем протяжении, а также достаточно полно выяснить весьма запутанный вопрос его генеза.

История развития показывает, что вся венозная система тела и вне зародышевых органов, а также легочная вена, вначале открываются в венозный синус сердца (В. Федоров).

Зачаток легочной вены в форме эндотелиального выроста той части венозного синуса, которая, после появления перегородки предсердий, оказывается расположенной в левом предсердии, соединяется с сосудистой сетью закладки легких. Последняя, т. е. закладка легких, именно на этой ранней стадии развития зародыша отделяется от вентральной стенки первичного пищевода. [Для этого нами изучались серии фронтальных срезов нескольких человеческих зародышей на ранних стадиях развития из собственной коллекции серий срезов человеческих эмбрионов. На фронтальных срезах зародышей очень удобно можно проследить расположение и ход сагитально поставленных клапанов, как это имеет место у клапанов венозного синуса. Пластической реконструкции не было сделано за отсутствием технических условий].

Нам удалось установить, что нижняя (каудальная) часть левого клапана венозного синуса оказывается расположенной по левую сторону несколько позже образующейся перегородки предсердий, т. е. в левом предсердии и между этой частью клапана и перегородкой у птиц как раз находится устье общей легочной вены. Эта часть левого клапана венозного синуса сохраняется у птиц под названием клапана легочной вены.

В основании остатка клапана венозного синуса развивается часть левого пограничного пучка, а самый клапан у млекопитающих и человека исчезает и стенка легочной вены со впадающими в нее первичными ветвями поглощается стенкой левого предсердия - это преддверие левого предсердия (Кизс) или, по-нашему, синусная часть левого предсердия.

Прослеженный нами целиком левый пограничный пучок начинается слева от начала правого, на правом фиброзном треугольнике и поднимается вверх в щели между председиями, затем отклоняется кзади по левой стороне перегородки у переднего края Вьессениевой заслонки, после чего идет по перегородке вперед до передней стенки предсердия; отсюда он направляется влево между горизонтальным пучком спереди и общим вертикальным сзади.

Проходя между основанием левого ушка и верхней (передней) левой легочной веной в ушковой борозде, которую, по-нашему, лучше называть левой пограничной (терминальной) бороздой, пучок уплощается и от левого края левого предсердия переходит на его заднюю стенку и, по направлению направо, достигает задней части правого фиброзного треугольника и задней стенки нижней полой вены.

От левого пограничного пучка отделяется левый ретракторный пучок (Кизс); войдя в левое ушко, он соединяется с гребенчатыми мышцами и в заключительной фазе систолы предсердия, способствует проведению крови в левый желудочек.

Сокращаясь во второй, заключительной фазе систолы левого предсердия, левый пограничный пучок отделяет синусную часть левого предсердия (преддверия) от трабекулярной или ушка. Неполное сокращение этого пучка дает возможность ретроградному току крови, чем устраняется опасность переполнения левого желудочка. Изучение генеза позволяет нам установить в обоих предсердиях идентичные анатомические структуры, а также аналогию в отношении функции соответственных частей предсердий.

Кафедра анатомии человека

Смоленская государственная медицинская академия

Поступила в редакцию 1.10.99.