ПРОСПЕКТ КНИГИ

ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА

(патогенез, лечение, реабилитация)

© 1999 г. Ю. Г. Новиков, В. К. Антропов

Это первое отечественное издание, целиком посвящённое важному разделу современной травматологии и ортопедии - лечению привычного вывиха плеча. Особенность монографии - анатомо-функциональный подход к освящению проблемы лечения этого тягостного заболевания. Значительную часть книги занимает систематизированный обзор многочисленных способов оперативного лечения заболевания. Особое внимание уделено этиологии и патогенезу болезни, излагаются материалы по разработке оригинального комплексного метода лечения на кафедре общей хирургии СГМА. Цель издания - дать специалисту, занимающемуся лечением этого заболевания, необходимые знания для самостоятельного выбора метода оперативного лечения в связи с особенностями течения заболевания в каждом конкретном случае.

Привычный вывих плеча достаточно частое тяжёлое страдание, основным клиническим признаком которого является повторение вывихов после первичного травматического вывиха плеча. Заболевание развивается в 16% после первичного вывиха. Первый повторный вывих как правило возникает в течении 6 месяцев, в дальнейшем, частота вывихов может достигать 10 и более в год. Развитие заболевания связано с целым рядом морфо-функциональных сдвигов, выраженность которых нарастает с каждым повторением вывиха. Оно ведёт к снижению трудоспособности, инвалидизации, невозможности несения воинской службы. Характерны стойкие боли и постоянное чувство страха перед возможностью повторного вывиха.

По современным представлением причинами развития заболевания служат особая тяжесть первичного травматического повреждения, дефекты лечения и реабилитации. Предрасполагают к развитию этой хирургической патологии такие анатомические особенности плечевого сустава, как большая шаровидной формы головка плечевой кости и слабовогнутая небольшого размера суставная впадина лопатки, обширная растяжимая капсула сустава, особая роль мышц плечевого пояса и плеча в функционировании сустава.

Глава 1. Анатомо-физиологические особенности плечевого сустава

Возможность развития такого специфического заболевания, как привычный вывих плеча определяется анатомо-функциональными особенностями плечевого сустава. Этот сустав, как известно, является наиболее подвижным синовиальным соединением человека и относится к шаровидным суставам. Высокая подвижность в суставе достигается ценой уменьшения его стабильности ввиду преобладания в его конструкции хрящевых и соединительно-тканных растяжимых структур, специфической роли окружающих сустав мышц. Удерживание головки плеча вблизи суставной впадины лопатки во время движений в суставе в значительной мере обеспечивается координированной работой окружающих сустав мышц. Особенно важна в этом отношении функция подлопаточной и длинной головки двуглавой мышц плеча. Сухожилия мышц, прилежащих к суставу, вплетаются в поверхностные слои фиброзной капсулы сустава, укрепляя его. Остаётся незащищённой передне-медиальная часть капсулы, её повреждение при травматическом вывихе плеча и приводит к затем к развитию привычного вывиха.

Глава 2. Патогенез привычного вывиха плеча

Этиологическим моментом, приводящим к развитию заболевания, является травматический вывих плеча. Последний при непрямом травматическом воздействии связан с возникновением большой силы за счёт образования рычага. На конце головки упирающейся в пердне-нижний отдел капсулы, возникает усилие в несколько сотен килограмм, неизбежно сильное растяжение капсулы сустава, выход головки плеча из суставной впадины. Возможен разрыв капсулы сустава, суставной губы, её отрыв от суставной впадины. Последнее повреждение, по мнению ряда авторов, наиболее специфично для развития привычного вывиха. Другим специфичным повреждением у больных привычным вывихом плеча является наличие вдавленного костного дефекта головки плеча. Причина его появления - упор головки в край суставной впадины во время вывиха. Существенным моментом в патогенезе привычного вывиха плеча является растяжение, разрыв или отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

У больных привычным вывихом плеча помимо последствий травмы развиваются вторичные глубокие нарушения в нервно-мышечном аппарате плечевого пояса, которые являются объективными признаками болезни в период отсутствия вывиха. Обнаруживаются костные изменения в области поражённого сустава, увеличение полости сустава, дегенеративные изменения суставных поверхностей, снижение биопотенциалов мышц, гемодинамические нарушения в области плечевого пояса и др. Эти нарушения прогрессируют по мере увеличения числа вывихов. Для их профилактики и лечения необходимы рациональный выбор способа вправления вывиха при достаточном обезболивании, полноценная иммобилизация, своевременное оперативное вмешательство, комплексное лечение в период реабилитации в течение 2-3 месяцев.

Глава 3. Методы оперативного лечения привычного вывиха плеча

Абсолютным показанием к оперативному лечению авторы считают наличие в анамнезе 2-3 рецидивов вывиха в течение одного года. Известно более 290 способов оперативного лечения, однако ни один из них не получил всеобщего признания. Методы оперативного лечения привычного вывиха плеча условно можно разделить на 4 группы: 1)операции, укрепляющие капсулу сустава; 2) сухожильная и мышечная пластика; 3) операции с использование свободных трансплантатов мягких тканей и эксплантатов; 4) костно-пластические операции. В наиболее распространённых методах лечения обычно одновременно используются оперативные приёмы, относящиеся к разным группам. Укрепление капсулы сустава достигается ушиванием с удвоением стенки, подшиванием к ней различных тканей. Сухожильно-мышечная пластика заключается в пересечении, перемещении, укорочении или удлинении отдельных мышц плеча и плечевого пояса с целью восстановления мышечного равновесия, укрепления сустава, ограничения наружной ротации плеча. Для свободной пластики используются ауто-, алло-, ксенотрансплантаты и искусственные материалы для подвешивания головки плеча к краю суставной впадины, акромиону и укрепления суставной капсулы. При костно-пластических операциях создаётся костное препятствие на пути вывихивающейся головки путём удлинения клювовидного отростка лопатки или из свободных костных трансплантатов. В монографии подробно излагается техника наиболее распространённых в нашей стране и за рубежом оперативных вмешательств.

Глава 4. Разработка собственного способа

лечения привычного вывиха плеча

На большом клиническом материале разработан собственный комбинированный способ оперативного лечения, который можно применять у большинства больных. Стойкое удержание плеча в сочленении с лопаткой достигается путём перемещения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в костный желоб у латерального края большого бугорка плечевой кости и подшивания сухожилия к головке плечевой кости. За счёт создания дупликатуры капсулы и подшивания нижнего отдела подлопаточной мышцы и капсулы сустава к надкостнице шейки лопатки и суставной губе укрепляется передний и нижний отдел сустава, обеспечивается дополнительная теносуспензия.

Важной составной частью разработанного способа является физио-терапевтическое и гимнастическое лечение. Выделяются 3 периода восстановительного лечения, в течение которых используются 43 упражнения. Общая продолжительность реабилитации 4-5 месяцев. Хорошие результаты предлагаемого метода получены в 78,9%, удовлетворительные - 19,7%, плохие - в 1,4% случаев.

Монография иллюстрирована выписками из историй болезни, 26 рисунками, имеется библиографический указатель.

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Смоленская государственная медицинская академия

Поступила в редакцию 25.10.99.