УДК: 616.993.192.1+616.9-097:576.8

ВЗАИМОСВЯЗЬ ТОКСОПЛАЗМОЗА С ДРУГИМИ ВТОРИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ,РАЗВИВАЮЩИМИСЯ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

©1999 г. Л. А.Тютликова

Если раньше встреча человека и T.gondii в большинстве случаев заканчивалась бессимптомным латентным носительством и лишь у незначительного числа инфицированных развивалось заболевание, то на современном этапе заражение токсоплазмами представляет серьезную опасность для жизни огромного числа лиц с иммунодефицитным состоянием, вызванным ВИЧ. На ноябрь 1999 г. общее число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных в России составило 23050, из них 620 детей. Умерло 441 человек, в том числе 102 ребенка. Диагноз СПИД поставлен 380 ВИЧ-инфицированным (126 детей). Средняя продолжительность жизни после заражения ВИЧ обычно составляет 10-15 лет, причем гибель ВИЧ-инфицированных больных наступает в результате новообразований и активации на фоне прогрессирования иммунодефицита различных оппортунистических инфекций, не последнюю роль в числе которых занимает токсоплазмоз. Так например, по данным McCabe Robert E., et. al. (1987), Remington Jack S. (1990), Biggs B.A., et.al. (1993), Richards F.O. et.al. (1995), он является главной причиной поражения ЦНС у этих пациентов, и 40% больных погибают от токсоплазменного менингоэнцефалита.

Как известно, среди CПИД-индикаторных заболеваний чаще всего регистрируются герпетические поражения, онкологические и грибковые заболевания. По данным Жуманбаевой Г.К. и Козаченко Н.В. (1999 г.), наиболее часто токсоплазменная инфекция сочетается с герпетической (5%), цитомегаловирусной (10%) и другими заболеваниями (25%). Однако взаимосвязь различных форм токсоплазмоза с другими вторичными заболеваниями при ВИЧ-инфекции, по данным литературы, изучена недостаточно.

В настоящей работе изучалась роль T.gondii в структуре других вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции. С этой целью был проведен анализ онкологической заболеваемости, герпетических и грибковых поражений, заболеваний печени, туберкулеза при различных формах токсоплазменного процесса.

В исследование было включено 147 ВИЧ-инфицированных пациентов с 261 числом посещений специализированных медицинских учреждений. В статистический анализ были включены данные, собранные при каждом визите. Диагноз ВИЧ-инфекции был установлен на основании клинических и эпидемиологических данных и подтвержден обнаружением специфических антител к ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа и иммуноблотинга. У всех обследованных заболевание было обусловлено вирусом иммунодефицита человека 1-го типа. При серологическом исследовании сывороток на токсоплазмоз использовался иммуноферментный анализ и реакция связывания комплемента.

Все ВИЧ-инфицированные были разделены на 3 группы: 1-я группа включала пациентов, находившихся во IIA, IIБ и IIВ стадиях согласно клинической классификации ВИЧ-инфекции, предложенной В. В. Покровским (1989); 2-ю группу составили больные, находившиеся в IIIA и IIIБ стадии; 3-ю группу составили пациенты, находившиеся в IIIB-IV стадиях. В каждой группе различные показатели исследовали у ВИЧ-инфицированных серонегативных и серопозитивных к T.gondii. Активность токсоплазменного процесса оценивалась в зависимости от специфических антител класса IgM и IgG с тестированием сывороток в разведении IgG больше 1:100 и IgG меньше 1:100 (Таблица 1).

Таблица 1

Распределение ВИЧ-инфицированных пациентов в группах в зависимости от класса и количества антител к T.gondii

Статистический анализ проводился в системе статистического анализа SAS (программный пакет SAS, версия 6.12, SAS Институт, США). Для всех исследуемых параметров была проведена описательная статистика, которая включала следующие статистические показатели для качественных показателей - частоты и проценты. Для их сравнения использовался критерий Хи-квадрат либо Точный критерий Фишера. Все статистические тесты выполнялись для двустороннего уровня статистической значимости (p) 0,05.

При определении частоты выявления простого герпеса (ВПГ) у больных разных групп обнаружено следующее. В I-й группе антивирусные IgG регистрировались значительно чаще у пациентов с активным токсоплазменным процессом, чем у неинфицированных T.gondii: при наличии IgG в титре >100 - 65,4%; IgG в титре <100 - 60,9%; IgM - 84,2% по сравнению с 45,5%, хотя разница статистически не достоверна (р>0,05). Во II-й группе наблюдается та же тенденция - у больных с антитоксоплазменными IgG в титре >100 в 83,3% случаев обнаружены IgG к вирусу простого герпеса, при наличии специфических IgM - у 92,9% по сравнению с неинфицированными - 67,5% (p>0,05). Однако в III-й группе антивирусные IgG найдены практически у всех как серопозитивных, так и серонегативных к T.gondii больных.

Герпес зостер вирус выявлен у пациентов I-й и III-й группы в единичных случаях. Во II-й группе он зарегистрирован в 15,4% случаев у серонегативных к T.gondii и в 16,7% у больных с антитоксоплазменными IgG в титре <100, а также в 35,3% у серопозитивных, обследованных методом РСК (р>0,05). В то же время у лиц с активным токсоплазмозом частота обнаружения вируса даже меньше: 8,3% у пациентов с IgG в титре >100 и 14,3% - при наличии IgM.

Антитела IgG к цитомегаловирусам (ЦМВ) у пациентов I-й группы выявлены в 81,3% случаев у серонегативных к T.gondii, в то время как у серопозитивных с IgG в титре <100 - в 73,9%; IgG в титре >100 - в 53,8%; при наличии специфических IgM - в 84,2%. Антивирусные IgM регистрировались в 6,3% случаев у серонегативных и в 13% при наличии антитоксоплазменных IgG в титре <100. Во II-й группе число случаев инфицирования ЦМВ с обнаружением IgM среди серонегативных составило лишь 5%, а среди серопозитивных к T.gondii при наличии специфических IgM - 21,4% и 8,3% - среди серопозитивных с IgG в титре <100. Антивирусные IgG выявлялись чаще у серонегативных больных - в 65% случаев; у серопозитивных с титром IgG<100 в 50% случаев, при наличии IgM - в 57,1%; однако у больных с антитоксоплазменными IgG в титре >100 в 75%. В III-й группе антитела IgM к ЦМВ найдены только у инфицированных T.gondii больных: 22,2% - при наличии IgG в титре >100; 20% - у лиц со специфическими IgM и у 16,7%, обследованных методом РСК. Все серонегативные больные имели антивирусные IgG; серопозитивные с антитоксоплазменными IgG в титре >100 в 55,6% случаев; с IgG в титре <100 в 100%; в 60% при наличии специфических IgM и в 83,3% при использовании для диагностики метода РСК.

Таким образом, активация ЦМВ чаще наблюдается у инфицированных T.gondii больных, особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Хотя в I-й и II-й группах инфицирование простым герпесом в большем проценте случаев регистрировалась у серопозитивных к T.gondii, статистической разницы не было выявлено; а в III-й группе уже все серонегативные пациенты имели противовирусные антитела. Какой-либо четкой зависимости в частоте обнаружения герпес-зостер вируса между серопозитивными и серонегативными пациентами различных групп не найдено.

Результаты исследования кандидозного поражения различных органов и систем выявили, что у пациентов I-й группы в основном отмечено кандидозное поражение ротоглотки: у 33,3% с антитоксоплазменными IgG в титре<100; у 44,8% при наличии IgG в титре >100; у 47,6% с антитоксоплазменными IgM, и хотя количество серонегативных было меньше - 37,1%, разница статистически не достоверна. Реже регистрировался кандидоз желудочно-кишечного тракта, причем у инфицированных и неинфицированных T.gondii практически в равной степени, и только у пациентов с антитоксоплазменными IgG в титре <100 он наблюдался в 22,2% случаев. Поражение мочеполовой системы чаще всего выявлялось у серонегативных - в 20% случаев; у 14,8% серопозитивных с IgG в титре <100; при наличии IgG в титре >100 у 6,9% и у 14,3% пациентов с антитоксоплазменными IgM. У серопозитивных, обследованных с помощью метода РСК, кандидоз ротоглотки определялся в 33,7% случаев, желудочно-кишечного тракта - в 6,7% и мочеполовой системы в 6,7%.

У больных во II-й группе также часто наблюдалось кандидозное поражение ротоглотки: в 50% случаев у больных с антитоксоплазменными IgG в титре <100; в 36,4% при титре IgG>100; в 53,3% при наличии IgM; у серонегативных в 36,6% случаев. Кандидоз желудочно-кишечного тракта зарегистрирован у 29,3% серонегативных больных; при наличии антитоксоплазменных IgG в титре <100 - у 16,7%; IgG в титре >100 - у 9,1%; IgM - у 6,7%. Поражение мочеполовой системы отмечено у 12,2% неинфицированных; у пациентов со специфическими IgG в титре <100 - у 8,3% и у 20% больных, содержащих антитоксоплазменные IgM. При использовании для диагностики токсоплазмоза метода РСК выявлено, что в большем проценте случаев у серопозитивных больных также наблюдался кандидоз ротоглотки - в 35,3%; желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы - в 23,5%.

В III-й группе кандидозное поражение ротоглотки встречалось преимущественно у инфицированных T.gondii: в 33,3% случаев при наличии IgG в титре <100; в 36,8% - IgG в титре >100; в 40% у больных со специфическими IgM. Кандидоз желудочно-кишечного тракта наблюдался чаще у серопозитивных пациентов: с IgG в титре >100 у 42,1% (p<0,05) и у 50% при наличии специфических IgM (p<0,05) по сравнению с 40% случаев у серонегативных. Поражение мочеполовой системы отмечалось у 30% неинфицированных больных; у 33,3% серопозитивных с титрами IgG<100; у 5,3% с титрами IgG>100. У инфицированных пациентов, обследованных на токсоплазмоз методом РСК, кандидоз ротоглотки наблюдался в 28,6% случаев; желудочно-кишечного тракта - в 57,1%; мочеполовой системы - в 14,3%. Кандидозное поражение кожи регистрировалось в единичных случаях у пациентов разных групп.

Следовательно, хотя и наблюдались некоторые различия в частоте выявления кандидозного поражения различных органов и систем у пациентов трех групп, только в III-й группе достоверно чаще у инфицированных T.gondii регистрировался кандидоз желудочно-кишечного тракта по сравнению с неинфицированными.

Онихомикоз и руброфития наблюдались у инфицированных и неинфицированных T.gondii пациентов I-й группы практически в равной степени, хотя у серопозитивных с тирами IgG>100 эти заболевания встречались значительно реже: онихомикоз - в 19,2% по сравнению с 48,5% случаев у неинфицированных; руброфития в 11,5% по сравнению с 48,5% соответственно. Во II-й группе количество страдающих онихомикозом и руброфитией значительно больше среди серопозитивных: содержащих специфические IgG в титре <100 - у 91,7%; IgM - у 71,4% (р<0,05); у обследованных методом РСК - в 64,7% случаев по сравнению с неинфицированными - 37,5%. Однако у больных с антитоксоплазменными IgG в титре > 100 онихомикоз наблюдался у 25% и всего у 16,7% - руброфития (р>0,05). В III-й группе у подавляющего большинства больных регистрировался онихомикоз и руброфития, и статистической разницы между серопозитивными и серонегативными в частоте выявления этих заболеваний не было выявлено.

Онкологические заболевания наблюдались в единичных случаях у пациентов разных групп, хотя в большем проценте регистрировались в III-й группе. Лейкоплакия языка также чаще выявлялась у больных в III-й группе исследования, причем преимущественно у инфицированных T.gondii: в 33,3% случаев при наличии IgG в титре <100; в 20% - при наличии IgM; в 5% при обнаружении IgG в титре >100.

У пациентов I-й и II-й групп, как правило, туберкулеза не было, регистрировались единичные случаи внелегочного туберкулеза и лимфатических узлов; чаще выявлялись тубинфицированные пациенты. В III-й группе у больных, содержащих антитоксоплазменные антитела IgG в титре >100 туберкулез легких наблюдался в 19% случаев, лимфатических узлов - в 9,5% и внелегочный - в 19%. У серонегативных туберкулез лимфатических узлов отмечался у 10% и у 20% внелегочное поражение. Ни в одной группе между инфицированными и неинфицированными T.gondii пациентами по данному параметру статистической разницы не найдено.

При исследовании заболеваний печени показатели распределились следующим образом. Вирусный гепатит В у пациентов I-й группы наблюдался у серонегативных в 3% случаев, при наличии антитоксоплазменных IgG в титре <100 в 4,2%; IgG в титре >100 в 3,8%; у серопозитивных, обследованных методом РСК, в 26,7%. Во всех трех группах хронический гепатит регистрировался преимущественно у неинфицированных T.gondii больных: 15,2% в I-й группе, 25% во II-й и 60% в III-й (р<0,05). У серопозитивных с титром IgG<100 это заболевание встречалось у 16,7% случаев в I-й группе; у 8,3% во II-й и у 33,3% в III-й. При наличии IgG в титре >100 хронический гепатит регистрировался у 7,7% пациентов I-й группы и у 5,3% в III-й. У инфицированных со специфическими IgM заболевание отмечалось у 15,8% в I-й группе и у 10% в III-й. Серопозитивные, обследованные метом РСК, страдали хроническим гепатитом в 25% случаев во II-й группе и в 50% в III-й.

В результате проведенного исследования было выявлено, что у инфицированных T.gondii пациентов, преимущественно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, значительно чаще регистрируется лейкоплакия языка, развивается кандидозное поражение желудочно-кишечного тракта и происходит активация цитомегаловирусов. На течение других СПИД-индикаторных состояний: герпес простой и зостер вирусы; онкозаболевания; онихомикоз, руброфития; кандидоз ротоглотки, кожи, мочеполовой системы; туберкулез; вирусный гепатит В и С, хронический гепатит - токсоплазменный процесс не оказывает выраженного влияния.

ЛИТЕРАТУРА

1. Жуманбаева Г. К., Козаченко Н. В. К вопросу о значении токсоплазмоз-ассоциированных инфекций - Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. - 1999. - т. 3. - № 1. - С. 128.
2. Biggs B.-A., Leydon J., Hayes K., Hewish M. Humoral responses to toxoplasma antigens in AIDS patients. - Austral. and N.L.J. Med. - 1993. - 23. - № 4. - P.442.
3. McCabe Robert E. et. al. Clinical spectrum in 107 cases of toxoplasmic lymfadenopathy// "Rev. Infec. Diseases". - 1987. - 9. - № 4. - P.754-774.
4. Remington Jack S. The tragedy of Toxoplasmosis - Pediat. Infec. Disease J. - 1990. - 9. - № 10. - P.762-763.
5. Richards F. O., Kovacs J. A., Luft B. J. Preventing toxoplasmic encephalitis in persons infected with human immunodeficiency virus - Clin. Infect. Dis. - 1995. - 21. - P.49-56.

CORRELATION OF TOXOPLASMOSIS WITH OTHER HIV OPPORTUNISTIC DISEASES

L. A. Tutlikova

Кафедра инфекционных болезней

Смоленская государственная медицинская академия

Поступила 1.12.99.