ВИЧ

УДК: 616.993.192.1+616.9-097:576.8+615.015

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

ПАЦИЕНТОВ ПРИ ТОКСОПЛАЗМЕННОЙ ИНВАЗИИ

С УЧЕТОМ ПРИМЕНЕНИЯ БИСЕПТОЛА

© 1999 г. Л. А.Тютликова

За короткий срок ВИЧ-инфекция приобрела характер пандемии и в ближайшем будущем перспектива локализации или ликвидации заболевания маловероятна. Уже сейчас около 50 млн. человек на планете заражены ВИЧ, а в России к концу 2000 г. ожидается до 800000 инфицированных (Покровский В. В., 1998). Инвазия T.gondii является своего рода кофактором, ускоряющим и отягощающим течение СПИДа. При поражении вирусом клеток, в которых сформировалась циста, латентная токсоплазменная инфекция может реактивироваться с исходом в диссеминацию (Лысенко А.Я. и др., 1996).

Одним из препаратов выбора для лечения токсоплазмоза у больных, неинфицированных ВИЧ является бисептол - сочетание 5 частей сульфаметоксазола и 1 части триметоприма. Триметоприм ингибирует переход фолиевой кислоты в фолиниевую, за счет чего блокируется синтез нуклеиновых кислот в T.gondii. В результате нарушения метаболизма токсоплазмы становятся более чувствительными к воздействию сульфаниламидов. Некоторые исследователи, в частности Canessa A., Herrera G., Villalta O., Visona K., et al. (1992) применяли бисептол для лечения токсоплазменных энцефалитов у ВИЧ-инфицированных и рекомендуют его как поддерживающую терапию у больных с уровнем CD4<200 в мм³. В рандомизированном исследовании, проведенном в 1997 году в Италии Torre D., Casari S., Speranza F. et al. (1998), была показана клиническая эффективность бисептола при лечении токсоплазменного энцефалита у ВИЧ-инфицированных пациентов. Препарат назначался в остром периоде в режиме: триметоприм 10 мг/кг/сутки и сульфаметоксазол 50 мг/кг/сутки в течение 4 недель, затем в половинной дозе как поддерживающая терапия 3 месяца. Carr A. et al. (1992) предложили в качестве первичной профилактики токсоплазмоза триметоприм-сульфаметоксазол (160 мг и 1800 мг соответственно) по 2 таблетки в день 2 раза в неделю. Podzamczer D. et al. (1993) доложили об эффективной профилактике заболевания у больных СПИДом бисептола в режиме 960 мг 2 раза в день 3 раза в неделю.

Клиницистами нашей страны этот препарат также часто применяется в профилактическом и лечебном режимах у ВИЧ-инфицированных пациентов. Однако анализ литературных данных показал, что влияние бисептола на различные звенья иммунной системы у этих больных в динамике заболевания изучены недостаточно.

В настоящей работе проведено ретроспективное исследование влияния бисептола на иммунную систему 147 ВИЧ-инфицированных пациентов с 254 числом посещений специализированных медицинских учреждений. В статистический анализ были включены данные, собранные при каждом визите.

Диагноз ВИЧ-инфекции был установлен на основании клинических и эпидемиологических данных и подтвержден обнаружением специфических антител к ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа и иммуноблотинга. У всех обследованных заболевание было обусловлено вирусом иммунодефицита человека 1-го типа. Для серологического исследовании сывороток крови на T.dondii использовался иммуноферментный анализ и реакция связывания комплемента.

Все ВИЧ-инфицированные были разделены на 3 группы: 1-я группа включала пациентов, находившихся во IIA, IIБ и IIВ стадиях согласно клинической классификации ВИЧ-инфекции, предложенной В. В. Покровским (1989); 2-ю группу составили больные, находившиеся в IIIA и IIIБ стадии; 3-ю группу составили пациенты, находившиеся в IIIB-IV стадиях (Таблица 1).

Пациентам I-й и II-й групп бисептол назначался в курсовом режиме по 480 мг 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Иммунологическое исследование проводилось после завершения лечения. В III-й группе больные получали поддерживающую терапию с назначением препарата 960 мг 2 раза в неделю, с периодическим контролем иммунологических показателей.

В иммунологическом статусе с помощью моноклональных антител лимфоцитотоксическим методом определяли: Т-лимфоциты (СD3), их основные популяции Т-хелперы (СD4) и цитотоксические клетки (CD8), иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 и В-лимфоциты. Среди показателей гуморального звена определяли сывороточную концентрацию основных иммуноглобулинов Ig A, M, G методом одномерной радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по методу Mancini et al., 1965.

Таблица 1

Распределение ВИЧ-инфицированных серопозитивных и серонегативных к T.gondii в зависимости от приема бисептола

Статистический анализ проводился в системе статистического анализа SAS (программный пакет SAS, версия 6.12, SAS Институт, США). Для всех исследуемых параметров была проведена описательная статистика, которая включала следующие статистические показатели - количество наблюдений, среднее арифметическое значение, его стандартное отклонение, ошибка средней, минимальное и максимальное значения. Межгрупповое сравнение количественных параметров проводилось с использованием t-критерия Стьюдента, причем если тип распределения был не нормальный, для подтверждения результата параметрического анализа дополнительно проводилось сравнение с использованием рангового критерия Вилкоксона. Все статистические тесты выполнялись для двустороннего уровня статистической значимости (p) 0,05.

Определение среднего уровня CD3 лимфоцитов показало, что у пациентов I-й группы, инфицированных и неинфицированных T.gondii, его значение практически не изменялось при приеме бисептола. У серонегативных больных во II-й группе применение бисептола также не изменяло значения Т-клеток, однако у серопозитивных пациентов на фоне лечения происходит значительное снижение их количества - 906,7±69,9 по сравнению с 1192,8±133,8 у больных без лечения (по t критерию Стьюдента p=0,05). В III-й группе у инфицированных T.gondii больных, пролеченных бисептолом, уровень CD3-клеток значительно ниже по сравнению с их количеством у пациентов не получавшим лечения: 609,0±85,0 и 1141,1±225,8 (по критерию Вилкоксона p=0,03); соответственно у серонегативных к T.gondii - 760,1±211,9 на фоне лечения и 1248,5±119,5 без препарата.

При исследовании количества СD4-клеток во II-й и III-й группах наблюдается тенденция к снижению их количества на фоне приема бисептола: у серопозитивных - 416,0±23,0 по сравнению с 563,0±57,7 - во II-й группе (по t критерию Стьюдента p=0,02) и 256,5±31,7 по сравнению с 482,0±108,5 - в III-й (по критерию Вилкоксона p=0,02). У неинфицированных токсоплазмами - 507,5±74,7 по сравнению с 531,7±42,6 - во II-й группе и 284,4±77,0 по сравнению с 486,5±41,5 - в III-й группе.

Изучение среднего уровня цитотоксических лимфоцитов выявило уже в I-й группе уменьшение показателя у инфицированных T.gondii на фоне приеме бисептола: 625,8±96,1 по сравнению с 713,9±44,2 - без лечения. В то же время у серонегативных лиц на фоне лечения их количество было повышено: 1113,3±299,4 по сравнению с 790,9±60,0. Во II-й группе сохраняется та же тенденция: у серопозитивных к T.gondii больных уровень CD8-лимфоцитов меньше при приеме препарата - 484,0±49,8 по сравнению с 619,3±83,1 без лечения, а у серонегативных их количество даже несколько выше - 681,6±98,7 по сравнению с 676,1±51,8 (p>0,05). В III-й группе количество CD8 клеток почти в два раза меньше у инфицированных T.gondii больных, получавших бисептол - 333,1±48,7 по сравнению с 645,6±143,9 не получавших лечения (по критерию Вилкоксона p=0,02); у неинфицированных также происходит уменьшение их концентрации на фоне приема препарата - 468,0±133,6 по сравнению с 740,5±75,5 без лечения бисептолом (p>0,05).

На всех стадиях ВИЧ-инфекции у серопозитивных к T.gondii пациентов выявлена тенденция к снижению количества В-лимфоцитов на фоне лечения: в I-й группе 475,1±74,6 по сравнению с 496,4±35,5 без лечения; 390,5±25,9 по сравнению с 487,9±74,0 соответственно во II-й; в III-й группе - 250±31,0 при приеме бисептола по сравнению с 445,9±124,2 без лечения (по t критерию Стьюдента p=0,03). У неинфицированных токсоплазмами пациентов I-й и II-й групп уровень В-лимфоцитов несколько выше на фоне лечения: 629,8±152,6 по сравнению с 550,2±61,4 у не получавших препарат в I-й группе; 427,3±67,0 по сравнению с 395,3±35,4 без лечения во II-й группе; хотя в III-й группе количество клеток уменьшалось при приеме бисептола - 264,8±55,2 по сравнению с 592,5±7,5 (p>0,05).

При приеме бисептола регистрируется преимущественно гипериммуноглобулинемия IgG и IgA у больных разных групп, серопозитивных и серонегативных к T.gondii. У неинфицированных T.gondii пациентов I-й и II-й групп, получавших бисептол, отмечается повышение уровня IgM, хотя в III-й группе его концентрация меньше на фоне лечения. У инфицированных токсоплазмами в I-й группе также наблюдается увеличение его уровня при приеме препарата, хотя во II-й и особенно в III-й группах прослеживается тенденция к снижению: 1,8±0,1 по сравнению с 2,0±0,3 - во II-й и 1,5±0,1 по сравнению с 2,1±0,5 без лечения - в III-й группе.

В результате проведенного исследования было выявлено, что если на ранних стадиях ВИЧ-инфекции бисептол не оказывает значительного угнетения Т- и В-клеточного иммунитета, то с прогрессированием заболевания у серопозитивных к T.gondii больных на фоне лечения происходят его грубые изменения.

Таким образом, хотя некоторые зарубежные исследователи рекомендуют применять бисептол для предупреждения развития манифестных форм токсоплазмоза, особенно токсоплазменного менингоэнцефалита, следует учитывать его иммуносупрессивное действие, особенно на Т-клеточное звено иммунной системы, взаимоусугубляющее при прогрессировании ВИЧ-инфекции. Исходя из этого, целесообразно назначать бисептол только при манифестации токсоплазмоза под контролем иммунограммы, тщательно подбирая дозировки и кратность приема.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лысенко А. Я., Турьянов М. Х., Лавдовская М. В., Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. - Москва. - 1996. - 624 с.
2. Покровский В. В. ВИЧ-инфекция или СПИД? - Тер. архив. - 1989. - № 11. - С. 3-6.
3. Покровский В. В., Ладная Н. Н., Савченко И. Г. и др. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России. Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1998. - № 5. - С.4-11.
4. Canessa A. et al. Cotrimoxazole therapy of T.gondii encephalitis in AIDS patients// Eur. J. Clin. Microb. and Infect. Dis. - 1992. - 11. - P.125-130.
5. Carr A., Tindall B., Brew B.J. et al. Low-dose trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis for toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS// Ann. Intern. Med. - 1992. - 117. - P.106-111.
6. Podzamczer D. et al. Thrice-weakly cotrimoxazole is better then weekly dapsone-pyrimethamine for primary prevention of Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-infected patients// AIDS. - 1993. - 7. - P.501-506.
7. Torre D., Casari S., Speranza F. et al. Randomized trial of trimethoprim-sulfamethoxazol versus pyrimethamine-sulfadiazine for therapy of toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS// Antimicrobial agents and chemotherapy. - 1998. - 42, N 6. - P.1346-1349.

IMMUNE SYSTEM PARAMETERS IN HIV-INFECTED PATIENTS WITH T.GONDII INFECTION TREATED BY TRIMETHOPRIM/SULFAMETHOXAZOLE

L. A. Tutlikova

The results of this study suggest that trimethoprim/sulfamethoxazole does not lead to suppression of T- and B-cells in T.gondii and HIV-infected patients on early stage of HIV-infection. On the contrary it cause rough immune suppression in T.gondii and HIV-infected patients on late stage of HIV-infection.

Thus, trimethoprim/sulfamethoxazole should be prescribed in case of manifestation of T.gondii infection controlling immune system parameters and carefully selecting of its doses.

Кафедра инфекционных болезней

Смоленская государственная медицинская академия

Поступила 1.12.99.