Математическая
морфология.
Электронный
математический и медико-биологический журнал. - Т. 16. -
Вып. 4. -
2017. - URL:
http://www.sci.rostelecom67.ru/user/sgma/MMORPH/TITL.HTM
http://www.sci.rostelecom67.ru/user/sgma/MMORPH/N-56-html/TITL-56.htm
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ЗАТРУДНЕННОГО ПРОРЕЗЫВАНИЯ НИЖНИХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ
©
Среди осложнений операций по удалению третьих
моляров челюстей, выполненных в амбулаторных условиях, чаще отмечались
альвеолиты (36%), альвеолярное кровотечение (1% случаев), травматический неврит
(8% случаев). Возрастная продолжительность временной нетрудоспособности у
пациентов с осложнениями при удалении удаленных зубов мудрости составляла от 2
до 6 дней, а при разрыве слизистой оболочки рта и кровотечения альвеолы до 10
дней.
Клинический мониторинг пациентов с перикоронаритом
показал, что предлагаемый метод комплексного лечения дает положительные результаты,
предотвращает повторение воспалительного процесса и создает условия для нормального
прорезывания зубов мудрости.
Ключевые
слова:
перикоронарит, прорезывание зубов мудрости.
Перикоронарит
– хроническое воспаление преимущественно мягких тканей, окружающих коронку
непрорезавшегося зуба. Чаще встречается при неполном прорезывании нижнего
третьего моляра, когда между коронкой зуба и прикрывающей его слизистой
оболочкой – «капюшоном» – образуется щелевидное пространство, в которое может
попадать содержимое полости рта. При пережевывании пищи возможно ущемление
«капюшона» между зубами и его травмирование, что также приводит к развитию
воспаления.
Такое прорезывание нижних третьих
моляров часто сопровождается развитием серьезных
осложнений, в первую очередь воспалительных. Процесс прорезывания,
при котором возникают различного рода воспалительные осложнения, называют
затрудненным. Термин «затрудненное прорезывание зуба мудрости» – понятие
собирательное. Всякое нарушение нормального прорезывания зуба мудрости, как по
срокам, так и по направлению или месту расположения его в челюсти можно считать
затрудненным. Поэтому диагноз «затрудненное прорезывание зуба мудрости», необходимо
конкретизировать и указывать на осложнение, к которому привел этот
патологический процесс.
Данные о частоте осложнений
при прорезывании третьих нижних моляров довольно противоречивы. Более высокая
заболеваемость (78%) отмечается в группе наиболее трудоспособного населения –
от 21 до 30 лет.
В доступной
литературе достаточно подробно описаны факторы, способствующие затрудненному
прорезыванию зубов мудрости, клиника перикоронарита, методы лечения [1,2,3,5].
Однако авторы многих публикаций отдают предпочтение какой-то одной точке зрения
на решение этой проблемы. Показания к удалению или сохранению нижнего зуба
мудрости достаточно подробно описаны в учебной и научной литературе. Некоторые
авторы считают показанным при всех случаях раннее удаление нижнего зуба
мудрости во избежание осложнений, связанных с его прорезыванием [4]. Существующие разногласия и отсутствие единого
мнения по вопросам диагностики и лечения
затрудненного прорезывания зубов мудрости, способствует в ряде случаев принятию
неверной лечебной тактики, ухудшает качество стоматологической помощи и
приводит к развитию осложнений, угрожающих жизни и здоровью пациентов.
Сохранение
зубов мудрости обеспечивает более полноценную функциональную деятельность
всего зубного ряда, особенно если учесть раннюю потерю первого моляра у значительного
числа людей. Зубы мудрости могут быть также использованы в качестве опорных
при протезировании, при необходимости несъемного протезирования в случае отсутствия
первого и второго моляров.
В своей работе мы
провели анализ результатов диагностики и лечения перикоронарита, возникающего
при прорезывании зубов мудрости на нижней челюсти.
Материал и
методы исследования
Материалом для исследования явились результаты
обследования и лечения больных, обращавшихся за помощью в хирургический кабинет
стоматологической поликлиники №3 в течение 2016 года по поводу с затрудненного
прорезывания нижнего третьего моляра, осложненного перикоронаритом (код по МКБ
К 05.2). Выделяли серозную, гнойную, язвенную формы
острого перикоронарита и рецидивирующую хроническую.
Анализировались жалобы, данные анамнеза и
результаты клинического обследования пациентов. Выявлялись основные
предрасполагающие факторы развития перикоронарита нижних третьих моляров. Всем
больным проводили рентгенологические исследования: прицельные внутриротовые
рентгенограммы при свободном открывания рта, ортопантомографию у пациентов с
ограничением открывания рта и аномальным положением третьего моляра и компьютерную
томографию при расположении зуба вблизи канала нижней челюсти и наличии
выраженных изменений в костной ткани. На рентгенограмме
нижней челюсти определяли положение нижнего зуба мудрости, состояние периодонта
и окружающей кости, отношение зуба к ветви и каналу нижней челюсти.
Наиболее часто в практическом здравоохранении
используются дентальная рентгенография и ортопантомография, однако оптимальным
методом исследования при болезнях прорезывания является компьютерная томография.
Результаты исследования и их обсуждение
В хирургический кабинет стоматологической
поликлиники в течение 2016 года по поводу затрудненного прорезывания нижних
третьих моляров, осложненного перикоронаритом обратились 95 пациентов, что
составило 0,24% от общего числа первичных больных. Большинство пациентов с затрудненным
прорезыванием зубов мудрости и перикоронаритом находилось в возрасте от 18 до
35 лет.
Локализация процесса на левой стороне челюсти
встречалась несколько чаще - 56,2%.
Частота обращений больных в течение года
представлена в таблице №1.
Таблица №1. Число обращений пациентов с затрудненным
прорезыванием нижних зубов мудрости, осложненным перикоронаритом в разные
месяца года
|
Месяц |
I |
II |
III |
IV |
V |
VI |
VII |
VIII |
IX |
X |
XI |
XII |
Всего |
|
Количество обращений |
6 |
7 |
7 |
10 |
5 |
15 |
5 |
6 |
18 |
5 |
7 |
4 |
95 |
Как видно из таблицы, количество обращений течение года было неравномерным
– резко увеличивалось в начале лета и осени.
У большинства пациентов заболевание начиналось с появления ноющих болей в
области прорезывающегося зуба, болезненности при открывании рта и глотании. За
медицинской помощью, как правило, больные обращались на 2-3 сутки от начала
заболевания. Нередко больные указывали на ранее возникавшие подобные симптомы
воспаления в области нижнего третьего моляра, которые купировались в результате
самолечения – полоскания рта растворами антисептиков, приема обезболивающих
препаратов.
Общее
состояние большинства больных было удовлетворительным. У 75% пациентов отмечалась
субфебрильная температура: 37,2-37,4○ С. Больные с гнойной
формой заболевания жаловались на недомогание, головную боль. В полости рта
определялись гиперемия и отек слизистой оболочки ретромолярной области и нижних
отделов крыловидно-челюстной складки. Зуб мудрости
или весь был прикрыт слизистой оболочкой, или слизистая оболочка покрывала дистальные
бугры коронки. При
пальпации из-под «капюшона» выделяется серозное или гнойное отделяемое.
У
большинства пациентов определялась асимметрия лица за счет отека мягких тканей
в области угла нижней челюсти на стороне заболевания разной степени
выраженности, ограничение
открывания рта. Внешние проявления зависели от
распространенности воспалительного процесса. При длительности воспалительного
процесса более трех дней и при гнойной форме перикоронарита в поднижнечелюстной
области на стороне поражения развивался лимфаденит. У этих больных определялась
инфильтрация тканей с язычной или щечной стороны, в ретромолярной области с
распространением на крыловидно-челюстную складку, а у некоторых пациентов отек
и инфильтрация тканей распространялась на все области, граничащие с нижним
третьим моляром.
Как у мужчин, так и у женщин чаще встречалось
вертикальное положение нижнего зуба мудрости в 54,4% и 48,3% случаев, соответственно;
наиболее редко обратное положение – в 0,6% и 1,7% случаев, соответственно.
Перкуссия второго моляра была безболезненна,
либо слабо болезненна. Слизистая оболочка, окружающая нижний зуб
мудрости была гиперемирована, отечна. У некоторых пациентов процесс
распространялся на крыловидно-нижнечелюстную складку, слизистую оболочку
небно-язычной дужки, щеки. Коронка нижнего третьего моляра была наклонена
вперед, в щечную или язычную сторону. На дентальных рентгенограммах или
панорамных рентгенограммах нижней челюсти при хроническом процессе определялась
костный карман с резорбцией кости, чаще в виде широкой щели полулунной. Даже, когда
слизистая оболочка покрывала всю коронку непрорезавшегося зуба, можно было обнаружить
сообщение перикоронарного пространства с полостью рта.
Лечение большинства
пациентов с затрудненным прорезыванием нижних третьих моляров было комплексным
(90%) и включало хирургические вмешательства, медикаментозную терапию,
физиолечение.
Для купирования острого
воспалительного процесса применяли рассечение капюшона или его полное
иссечение, удаление зуба.
При рассечении «капюшона» разрез
проводили в медиодистальном направлении за пределы капюшона к крыловидно-челюстной
складке. Такой разрез ослабляет напряжение ткани и создает выход
воспалительному экссудату, тем самым предупреждая распространение процесса в
пограничные клетчаточные пространства. Рану обрабатывали 0,06% раствором
хлоргексидина. Антибактериальные препараты назначали при гиперергическом характере
воспаления, гнойной форме перикоронарита, сведении челюстей, наличии
клинических маркеров снижения реактивности организма. Удаление зуба проводили
после ликвидации воспалительного процесса.
Больные обычно обращались за помощью в период обострения воспалительных
явление с выраженной контрактурой жевательных мышц. В таких условиях проведение
радикального оперативного вмешательства с удалением зуба нежелательно.
Необходимо в первую очередь купировать острые воспалительные явления. Достигается это иссечением
слизисто-надкостничного «капюшона», которое производится одним движением
скальпеля, продвигаемого через всю толщу «капюшона» вокруг шейки зуба. После
удаления «капюшона» в рану рыхло вводили жгутики «Alvogyl». Однако, при работе с «Alvogyl» следует учитывать
следующие важные моменты: исключается его использование при лечении детей
младше 12 лет; с осторожностью следует применять у пациентов, имеющих
заболевания щитовидной железы; препарат необходимо заменить на другой в случае
индивидуальной непереносимости его компонентов; у спортсменов возможна
положительная реакция при проведении анализов на допинг.
Назначали
нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки на 3 дня. При гнойных формах перикоронарита
с тенденцией к распространению воспаления в окружающие ткани назначали
антибактериальную терапию (амоксициллина/клавуланат по 625 мг 2 раза в день на
5 дней).
Удаление зуба мудрости производили
купирования воспаления в мягких тканях. Оно осуществлялось в условиях операционной под
местной анестезией.
Перикоронарит вследствие
травмы слизистой оболочки капюшона при ущемлении его между верхним и нижним зубом мудрости
диагностирован у 9% пациентов. В этих случаях определялась дистопия коронки
верхнего зуба
мудрости в щечную сторону или дистально. С целью ликвидации явлений
перикоронарита у этих пациентов в первую очередь производили удаление верхнего зуба мудрости. После устранения травматического
раздражения явления перикоронарита, как правило, купировались.
У трех пациентов
одновременно с верхним зубом мудрости удаляли и нижний. Показанием к удалению
нижнего зуба мудрости являлось его аномалийное положение и невозможность
прорезывания. Иссечение капюшона в области нижнего зуба мудрости не всегда
устраняет это явление.
Безусловным
показанием к удалению зубов мудрости, особенно при обострении воспалительного
процесса, являются неустранимые анатомические аномалии его положения,
отсутствие возможности его прорезывания. В этих случаях зуб должен быть удален
для профилактики возможных осложнений в будущем.
Методика операции отличалась в зависимости от
степени прорезывания и положения нижнего третьего моляра. Оперативный доступ
при частичной ретенции осуществляется через разрез слизистой оболочки,
проходящий от переднего края ветви нижней челюсти, через ретромолярное
пространство, вдоль коронки нижнего третьего моляра с вестибулярной стороны, и
далее вертикально вниз до нижнего свода преддверия рта.
Среди осложнений операций удаления третьего
моляра челюстей, выполненных в поликлинических условиях, были отмечены чаще
альвеолиты (в 36% случаев), луночковые кровотечения (1% случаев),
травматический неврит (8% случаев).
Средние сроки временной нетрудоспособности
пациентов при возникновении осложнений при удалении ретенированных зубов
мудрости колебались от 2 до 6 дней, а при разрывах слизистой оболочки полости
рта и луночковом кровотечении до 10 дней.
Заключение
Среди осложнений
затрудненного прорезывания зубов мудрости у наблюдавшихся пациентов наиболее
часто диагностировался перикоронарит.
Клинические
наблюдения за больными перикоронаритом показали, что предложенная методика
комплексного лечения дает положительные результаты, предотвращает рецидивы
воспалительного процесса и создает условия для нормального прорезывания зуба
мудрости.
Мы
полагаем, что приведенные данные могут быть полезными для практических врачей
стоматологических специальностей.
Литература
1.
Андреищев А. Р., Федосенко Т. Д. Осложненное
прорезывание зубов //Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой
области. – СПб., 2007. – С. 115-146.
2.
Маругина Т. Л., Кан В. В., Федотов В. В.,
Загородних Е. С. Диагностика, профилактика и лечение болезней прорезывания
нижних восьмых зубов// Современные исследования социальных проблем (электронный
научный журнал). – №4 (12), 2012.
3.
Пояркова Т. А., Войковский О. В., Ковалева Н. С.,
Стефанцов Н. М. Диагностика и лечение затрудненного прорезывания нижних третьих
моляров, осложненного перикоронаритом// Вестник Смоленской государственной
медицинской академии. - №3. - Т. 13. - 2014. - С. 107-110.
4.
Руденко А. Т. Патология прорезывания зубов
мудрости. – Л.: Медицина, 1971. – 80 с.
5.
Шевела Т. Л., Чижик Т. А. Хирургические методы
лечения хронического перикоронарита на амбулаторном приеме// Вестник Совета
молодых ученых и специалистов Челябинской области, 2016. – С. 52-55.
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DIFFICULT ERUPTION OF LOWER
THIRD MOLARS
Kovaleva N. S., Shashmurina R. V., Poyarkova T. A.,
Fedoseeva N. N.
Among the complications of the operations of removal of the third molars
of the jaws, performed in outpatient conditions were noted more often
alveolitis (36%), alveolus bleeding (1% of cases), traumatic neuritis (8% of
cases). The average duration of temporary disability in patients with
complications when removing impacted wisdom teeth ranged from 2 to 6 days, and
when rupture of the mucous membrane of the mouth and alveolus bleeding to 10
days.
Clinical monitoring of patients with pericoronitis showed that the
proposed method of complex treatment yields positive results, prevents
recurrence of the inflammatory process and creates conditions for the normal
eruption of wisdom teeth.
Key words: pericoronaritis, teething of wisdom.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019,
Смоленск, ул. Крупской, 28
Поступила в редакцию
21.10.2017.