Математическая
морфология.
Электронный
математический и медико-биологический журнал. - Т. 17. -
Вып. 2. -
2018. - URL:
http://www.sci.rostelecom67.ru/user/sgma/MMORPH/TITL.HTM
http://www.sci.rostelecom67.ru/user/sgma/MMORPH/N-58-html/TITL-58.htm
http://www.sci.rostelecom67.ru/user/sgma/MMORPH/N-58-html/cont.htm
УДК
616.314-002-08
Клиническая
эффективность лечения кариеса зубов на стоматологическом терапевтическом приёме
©
Было проведено клиническое и рентгенологическое исследование пациентов с
целью изучения немедленных и долгосрочных (до 5 лет) результатов лечения
стоматологических кабинетов. Подробный анализ ошибок и осложнений, возникающих
в результате лечения, а также причин их возникновения. На основе анализа ошибок
и осложнений, возникающих при лечении кариеса зубов, средства и методы их
устранения и профилактики. Обоснована целесообразность использования новых
методов лечения зубного кариеса в практическом здравоохранении. Оценена
медицинская эффективность новых технологий и методов лечения.
Ключевые слова: кариес зубов, клиническая эффективность, стоматологическая терапия,
осложнения, возникающие в результате лечения.
Введение
Лечение кариеса зубов является актуальной и в то же
время сложной проблемой современной клинической стоматологии [7,8,9]. Это обусловлено,
прежде всего, высокой частотой распространения данной патологии у всех групп населения
[2]. По данным отечественных авторов [2,6], распространённость кариеса зубов
среди населения России близка к 100%.
Основным симптомом кариеса зубов является образование
дефекта твёрдых тканей, поэтому метод лечения его заключается в пломбировании
кариозной полости. Одним из общепринятых показателей, оценивающих качество работы
врача-стоматолога, является количество пломб в день. Вместе с тем ежегодный
прирост количества поставленных пломб не снижает интенсивности кариеса зубов, а
в некоторых случаях неоднократное пломбирование зуба по поводу кариеса приводит
к утяжелению патологии и даже к потере зуба [1,3,5].
Кариес зубов приносит ощутимый ущерб функциональному и
эстетическому состоянию зубочелюстной системы, являясь основной причиной
преждевременной утраты зубов у людей любого возраста. Плохое качество лечения
кариеса зубов подтверждается ещё и тем, что количество ежегодно удалённых зубов
примерно соответствует количеству ежегодного прироста кариеса [10,11].
В связи с этим выявление и анализ факторов, влияющих
на сроки функционирования зубов во рту, а также на причины их потери после
лечения кариеса являются важным для планирования мероприятий, способных существенно
повысить качество лечения данной патологии.
Цель исследования: совершенствование
качества лечения кариеса зубов и обоснование рекомендаций по улучшению
лечебно-профилактической помощи на стоматологическом терапевтическом приёме.
Методика
В настоящей работе использованы клинические и
клинико-лабораторные методы исследования: опрос; стоматологический осмотр
больных: оценка гигиены рта с помощью упрощённого индекса гигиены рта (OHI-S, Green-Vermillion, 1964); определение интенсивности
кариеса с помощью индекса КПУ зубов; оценка состояния пломб по методике
А.И.Николаева (2005) [4]; рентгенологическое и электроодонтометрическое
исследования зубов; анализ медицинских карт стоматологического больного
(учётная форма №043У). Клиническое обследование пациента состояло из сбора
жалоб и анамнеза, полученных в ходе устного опроса, а также стоматологического
обследования. План стоматологического обследования пациента включал следующие
этапы: внешний осмотр, осмотр слизистой оболочки рта и тканей периодонта, оценку
состояния твёрдых тканей зубов, интенсивности кариеса, оценку состояния пломб.
Осмотр рта осуществляли в стоматологическом кресле при адекватном освещении с
помощью обычного набора стоматологических инструментов, с заполнением карты
обследования.
Ретроспективный анализ медицинских карт
стоматологического больного проводился по следующим аспектам: диагноз, по
поводу которого пломбировался зуб; групповая принадлежность пломбировочного
материала, используемого для пломбирования зуба; применяемые методы обследования
и лечения; сроки возникновения осложнений; характер осложнений.
В своей работе мы использовали классификацию
заболеваний МКБ -10 пересмотр. Статистическая обработка результатов
исследования выполнена с помощью персонального компьютера на базе процессора Intel Pentium 3 с использованием компьютерной
программы Microsoft Excel
с применением критерия t Стьюдента и элементов описательной
статистики.
Результаты исследования и их
обсуждение
В результате проведённого исследования нами установлено,
что через 6 месяцев после лечения кариеса зубов осложнения отмечались в 14%
наблюдений, через 2 года за повторным лечением обратилось 49% пациентов, через
5 лет эффективным оказалось лечение всего 2% зубов. Характер осложнений был
следующим: в 36% наблюдений - это было выпадение пломбы, 35% пломб подлежало
замене их в связи с жалобами на боль в зубе, рецидив кариеса наблюдался у 14%
зубов, дефекты пломб (нарушение краевого прилегания и анатомической формы
пломб) составили 6% наблюдений, удаление зуба – 5%. Как следует из
представленных данных, чаще всего причиной обращения за повторным лечением
послужили дефекты пломбирования (выпадение пломб, кариес депульпированного
зуба, рецидив кариеса) – всего 56% наблюдений.
Наши исследования показали, что одной из основных
причин низкого качества лечения кариеса зубов является неадекватный выбор
пломбировочных материалов. Чаще всего для пломбирования зубов врачи
использовали композитные материалы химического отверждения (46% пломб). Однако
качественными эти пломбы были лишь в течение первых 6 месяцев (95% пломб).
Затем качество резко снижалось за счёт развития рецидива кариеса, изменения
цвета пломб, что особенно важно для передних зубов. Через 3 года только 11%
пломб можно было считать удовлетворительными. Второе место по частоте
использования занимали композитные материалы светового отверждения (32% пломб).
В основном эти материалы применялись для пломбирования передней группы зубов
(86% пломб). Согласно нашим данным через 1 год качественными можно было считать
только 81% таких пломб, через 3 года – лишь 24% пломб из композитов светового
отверждения можно было считать удовлетворительными. В 16% наблюдений зубы
пломбировались цементами. Средняя продолжительность функционирования цементных
пломб составила 5 месяцев.
Данные исследования показали, что пломбы
неудовлетворительного качества чаще всего встречались на контактных
поверхностях зубов (63% наблюдений). Причём, нами не установлена достоверность
различий показателей качества (р>0,05) у композитных пломб химического и
светового отверждения. Из 1020 таких пломб 68% (694 пломбы) не обеспечивали
восстановления контактного пункта, в 32% наблюдений (326 пломб) на смежных
полостях они были «склеены» или имели «нависающие» края, что привело к развитию
патологии тканей пародонта. Так, при отсутствии контактного пункта в 78%
наблюдений развился гипертрофический папиллит, при закрытии межзубного
промежутка пломбировочным материалом в 84% наблюдений диагностировался
клинический пародонтальный карман, что указывает на неправильное использование
матрицы при пломбировании или пломбирование без её использования.
Довольно часто после лечения кариеса зубов возникал
рецидив кариеса (14% наблюдений). Скорее всего, непосредственной причиной
рецидива кариеса зубов могло быть недостаточное удаление поражённого дентина со
стенок кариозной полости, что зачастую может быть связано с болезненностью
этого этапа лечения. Вместе с тем, по данным нашего исследования, под
анестезией проходили лечение только 1% зубов со средним и 1,5% зубов с глубоким
кариесом.
В 35% наблюдений причиной обращения пациента за
лечением послужила боль в зубе. Уже через 1 год после пломбирования у 5%
пациентов возникло осложнение в виде пульпита или апикального периодонтита.
Через 2 года доля этих осложнений составила 19%, через 5 лет – 38% леченых
зубов давали осложнения в виде пульпита, верхушечного периодонтита, а 5% зубов
были удалены. Не всегда можно с достоверностью утверждать, что такой результат
связан с качеством пломбирования. Возможны и диагностические ошибки. Однако при
анализе результатов лечения зубов по поводу кариеса, где в качестве
пломбировочных материалов использовались композиты химического отверждения, в
38% наблюдений, а при пломбировании композитными материалами светового
отверждения – в 27% наблюдений, возникали осложнения после проведённого лечения
в виде боли.
Непродолжительное время, в течение которого пломба
удерживается в зубе, приводит не только к частым посещениям пациентами врача по
поводу лечения одного и того же зуба, но и к усугублению патологии в 54%
наблюдений. Так, при повторном посещении отмечено, что поверхностный кариес в
46% наблюдений перешёл в средний, в 8% - в глубокий, в 4% развился пульпит.
После лечения глубокого кариеса в 41% возник пульпит, в 21% - апикальный периодонтит,
в 8% наблюдений зуб пришлось удалить. Глубокий кариес достоверно чаще
(р<0,001), чем другие формы кариеса, перешёл в более тяжёлые заболевания
(осложнения кариеса). Некачественное лечение кариеса зубов, в свою очередь,
приводит к необходимости более сложного и дорогостоящего эндодонтического
лечения.
Наши подходы к диагностике и лечению кариеса зубов мы
сформулировали в виде следующих положений:
1.
Тщательное
выполнение гигиены рта перед началом реставрации зуба.
2.
Использование рентгенографии, конусно-лучевой компьютерной томографии
(КЛКТ), электроодонтометрии для точной диагностики кариеса в стадии пятна на
контактных поверхностях зубов и фиссурного кариеса. Мы применяли
рентгенологическое исследование при диагностике апроксимального кариеса в 26%
наблюдений.
3.
Адекватный выбор тактики препарирования кариозной полости.
4.
Обеспечение безболезненности всех манипуляций. В нашем исследовании мы
использовали анестезию при лечении кариеса у 75% зубов.
5.
Широкое использование профилактического пломбирования с инвазивной и
неинвазивной герметизацией фиссур. Нами применялся метод профилактического
пломбирования для лечения 69% премоляров и 80% моляров. Сохранность
профилактических пломб через 5 лет составила 100%.
6.
Пломбирование необходимо проводить современными, качественными материалами
с использованием концепции «влажного бондинга» и «направленной полимеризации».
7.
При пломбировании кариозных полостей жевательных зубов использовать
«сандвич-технику».
8.
Обязательно применять «расклинивание» зубов при пломбировании кариозных
полостей на контактных поверхностях.
9.
При работе с композитами для профилактики нарушения краевого прилегания и
развития рецидива кариеса применять постбондинг.
10.
Работать с ассистентом в «4 руки».
Применённая нами тактика лечения кариеса зубов
позволила получить в 90% наблюдений хорошие и удовлетворительные результаты в
отдалённые сроки до 5 лет.
Заключение
Таким образом, в результате проведённых исследований
позволяет мы пришли к следующим выводам:
По данным комплексной оценки качества и долговечности
пломб при лечении кариеса зубов в лечебно-профилактических стоматологических
учреждениях эффективность пломбирования зубов в отдалённые сроки (через 5 лет
после лечения) составила 2%. Чаще всего на стоматологическом терапевтическом
приёме для пломбирования кариозных полостей использовались композиты
химического отверждения (45%). Средний срок сохранности композитных пломб
химического отверждения составил 7 месяцев.
Среди осложнений после лечения кариеса чаще всего
встречались: выпадение пломб (36%), замена пломб в связи с жалобами на боль в
зубе (35%), рецидив кариеса (14%). Пломбы неудовлетворительного качества чаще
всего обнаруживались на контактных поверхностях зубов (63%). При повторном
обращении для замены пломб выявлено прогрессирование патологии у 54% зубов, в
5% наблюдений зубы подлежали удалению. Обезболивание при лечении кариеса использовалась
в 1% наблюдений.
Апробированные нами методы лечения кариеса зубов с
использованием новых технологий в виде светоотверждаемых композитных материалов
позволили значительно повысить качество лечения и избежать возникновения осложнений
в ближайшие и отдалённые сроки.
Литература
1.
Алейникова
А. С., Широкова М. А. Инновационная технология лечения кариеса эмали зубов – Dental Forum. – 2011; 3:12.
2.
Боровский Е.
В., Суворов К. А. Профилактическая направленность при лечении пациентов с
кариесом зубов. – Стоматология. – 2011; 3:23-5.
3.
Кузьмина Э.
М., Максимовский Ю. М. Протокол ведения больных. Кариес зубов // Стоматолог. ─
2008. ─ №1. ─ С.21-47.
4.
Николаев А.
И. Критерии оценки композитных реставраций зубов. ─ М.: МЕДпресс-информ,
2015. ─ 96с.
5.
Сысоева О.
В., Бондаренко О. В., Токмакова С. И. и др. Оценка эффективности средств для
реминерализующей терапии. – Проблемы стоматологии. – 2013; 3:32-6.
6.
Терапевтическая
стоматология: национальное руководство / под ред. Л. А.Дмитриевой, Ю.
М.Максимовского. ─ М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ─ 888с.
7.
Улитовский
С. Б. Реминерализующая терапия в
практике стоматологических гигиенистов – Форум практикующих стоматологов. –
2012; 4 (04):54-7.
8.
Фатталь Р.
К., Мелехов С. В., Скорикова Л. А. и др. Сравнительная клиническая оценка
динамики эффективности современных микроинвазивных методов лечения кариеса
эмали – Клиническая стоматология. – 2017; 1:66-9.
9.
Featherstone J. D., Domejean
S. The role of remineralizing and anticaries agents in caries management. – Adv
Dent Res. – 2012; 24 (2):28-31.
10.
Perdigao J., Geraldeli S.,
Hodges J.S. Total-etch versus self-etch adhesive effect on postoperative
sensitivity // J. Am. Dent Assoc. ─ 2003. ─ Vol.12. ─ P.
1621-1629.
11.
Reich E. Профилактика кариеса сегодня. –
Новое в стоматологии. –2011; 6(178):6-15.
Clinical effectiveness of dental caries
treatment at dental therapy
Shashmurina
V.R., Kupreeva I.V., Mishutina O.L., Devlikanova L.I., Kuleshov E.V.,
Baturo A.S.,
Nasibulin I.S.
A
clinical and radiological examination of patients was сarried out in order to study the immediate and long-term (up to 5 years)
results of dental caries treatment. A detailed analysis of errors and
complications arising from treatment, as well as the causes of their
occurrence. Based on the analysis of errors and complications arising in the
treatment of dental caries, the means and methods of their elimination and
prevention. The expediency of using new methods of dental caries treatment in
practical health care is substantiated. The medical efficiency of new
technologies and methods of treatment is estimated.
Key words: dental caries, сlinical
effectiveness, dental therapy, complications arising from treatment.
Информация об авторах
Шашмурина Виктория Рудольфовна ─ доктор
медицинских наук, профессор, декан факультета дополнительного профессионального
образования (ФДПО), заведующая кафедрой стоматологии ФДПО ГБОУ ВПО «Смоленский
государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: fpk-stomat@mail.ru
Купреева Ирина Витальевна ─ кандидат медицинских
наук, доцент кафедры стоматологии ФДПО ГБОУ ВПО «Смоленский государственный
медицинский университет» Минздрава России. E-mail: fpk-stomat@mail.ru
Мишутина Ольга Леонидовна ─ кандидат медицинских
наук, доцент кафедры стоматологии ФДПО ГБОУ ВПО «Смоленский государственный
медицинский университет» Минздрава России. E-mail: fpk-stomat@mail.ru
Девликанова Лилия Ильдаровна ─ ассистент кафедры
стоматологии ФДПО ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет»
Минздрава России. E-mail: fpk-stomat@mail.ru
Кулешов Евгений Викторович – ординатор кафедры
стоматологии ФДПО Смоленского медицинского университета. E-mail: fpk-stomat@mail.ru
Батуро Алексей Сергеевич - студент Смоленского
медицинского университета. E-mail: fpk-stomat@mail.ru
Насибулин Иван Сергеевич - студент Смоленского медицинского
университета. E-mail: fpk-stomat@mail.ru
ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет»
Минздрава России
Поступила в редакцию 19.05.2018