617.7 - 007.681 - 089

НОВЫЙ МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ГЛАУКОМЫ

© 2000 г. Л. А. Деев, В. В. Могилевцев, Ф. А. Ромашенков

Авторами предложен новый комбинированный метод хирургического лечения терминальной стадии глаукомы, позволяющий воздействовать одновременно на различные виды регуляции офтальмотонуса. Метод позволяет получить стабильный гипотензивный эффект в 70,6% случаев в отдаленном периоде наблюдения.

Лечение терминальной стадии глаукомы на фоне болевого синдрома является сложной проблемой в офтальмологии.

В ходе лечения терминальной стадии глаукомы воздействие на один из механизмов регуляции офтальмотонуса порой оказывается недостаточным, тогда как комбинированное применение двух или более методов лечения может приводить к желаемому результату.

Наибольшей популярностью пользуются операции направленные на улучшение оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) как через дренажную систему угла передней камеры, так и по увеосклеральному пути [1, 2, 3].

Однако, данные способы лечения не дают продолжительного гипотензивного эффекта (стойкой нормализации ВГД) за счет облитерации как фистулизирующей зоны, так и циклодиализной щели [1, 4, 5], либо проведение хирургического вмешательства на фоне высокого внутриглазного давления (ВГД) сопряжено с большим риском возникновения операционных осложнений. В результате приходится прибегать к удалению глаза. По нашим данным терминальная стадия глаукомы является основной причиной энуклеаций в 37-65% случаев. Сохранение же глазного яблока необходимо для сохранения качества жизни больного.

Целью исследования явилась разработка нового эффективного хирургического метода лечения терминальной стадии глаукомы.

Материалы и методы

Предложенный метод - циклокриопексия с глубокой склерэктомией в модификации с использованием эксплантодренажа оригинальной конструкции.

Операция проводится после проводимых накануне консервативных мероприятий, направленных на снижение ВГД.

Метод осуществляли следующим образом: под местной анестезией Sol. Novokaini 2% - 2,0, р/б, акинезии, гемостаз, производили разрез конъюнктивы и склеры в 5 мм от лимба в меридиане от 16 до 20 часов, после чего по краям раны производили 2 разреза 3 мм по направлению к лимбу, в глубоких слоях склеры формировали ложе на 2/3 ее глубины основанием к лимбу в меридиане от 16 до 20 часов (рис. 1). После чего осуществляли криопексию области цилиарного тела в сформированном ложе криоапликатором с диаметром наконечника 3 мм, температурой наконечника 170-180° с экспозицией 10 секунд выполняли 8-10 апликаций, затем закрывали ложе и на склеру накладывали 2 узловых шва 8/0, на конъюнктиву непрерывный шов 10/0 (рис. 2). Далее производили парацентез передней камеры в 1 мм от лимба в меридиане 9 или 3 часов с постепенным, в течение 10-15 мин выведением внутриглазной жидкости. Это необходимо для стабилизации тонуса сосудистой оболочки и профилактики экспульсивной геморрагии. При этом осуществляли визуальный контроль за сосудами радужки и уровнем ВГД. После снижения уровня офтальмотонуса, вторым этапом проводили глубокую склерэктомию по стандартной методике предложенной Федоровым С.Н. и соавт. (1982), после проведения базальной иридэктомии и удаления глубокого склерального лоскута в сформированное ложе укладывали эксплантодренаж из сополимера коллагена (рис. 3) (свидетельство на полезную модель № 10079 от 16 июня 1999 г.) вершину дренажа вводили в заднюю камеру глаза через синусотрабекулярный разрез длиной 1 мм в базальную колобому (рис. 4). Среднюю часть основания вводили в супрахориоидальное пространство через разрез в склере, а крайние части основания оставляли интрасклерально выходя за пределы поверхностного лоскута склеры на 1 мм (рис. 5,6). Затем поверхностный склеральный лоскут укладывали на место и фиксировали 4-мя узловыми склеральными швами 8/0 с целью блокирования излишней фильтрации.

Указанным методом прооперировано 68 пациентов с терминальной стадией глаукомы, зрительные функции у которых полностью отсутствовали или соответствовали неправильной светопроэкции. Женщин было 38 (55%), мужчин 30 (45%), 42 пациента (62%) ранее были прооперированы по поводу глаукомы.

Возраст больных от 52 до 84 в среднем составил 69 лет.

Всем пациентам до и после операции проводилось исследование остроты зрения, тонометрия, тонография, исследование полей зрения, биомикроскопия, эхосканирование.

У 36 пациентов удалось провести тонографическое исследование.

Уровень ВГД до операции составил Р - 43,7±1,8 мм рт ст, истинного ВГД Р0 40,1±1,4 мм рт ст, коэффициент легкости оттока С = 0,04±0,006 мм3/мин/мм рт ст, продукция ВГЖ F = 1,56±0,31 мм3/мин, поле зрения отсутствовало.

У 53 (77,9%) пациентов до операции был отмечен выраженный болевой синдром.

Результаты и обсуждение

В ходе операции из осложнений отмечено кровотечение из новообразованных сосудов радужки и цилиарного тела у 26 больных (38%), экспульсивная геморрагия у 1 больного (1,5%) на фоне высокого неуправляемого артериального давления. Столь малое число осложнений мы объясняем использованием криопексии на первом этапе операции. В результате криовоздействия на область цилиарного тела происходит частичная деструкция цилиарного эпителия с угнетением продукции ВГЖ и развитием гипотензивного эффекта. Этому же способствовало постепенное выведение ВГЖ через парацентез.

Предложенный порядок хирургического вмешательства позволяет производить глубокую склерэктомию с эксплантодренированием в условиях умеренной гипотонии, что резко снижает количество интраоперационных осложнений за счет создания благоприятных условий для проведения второго этапа операции.

На втором этапе проведения глубокой склерэктомии с эксплантодренированием, используя эксплантодренажи оригинальной конструкции, нам удалось снизить время операции, получить экономический эффект за счет исключения дополнительной фиксации дренажа в ходе операции. Гипотензивный эффект мы объясняем созданием баланса циркуляции влаги в передней камере и супрахориоидальном пространстве (т.е. в переднем и заднем отделах глаза) подобно системе сообщающихся сосудов с одновременным оттоком ВГЖ в конъюнктивальные сосуды.

В результате проведенного хирургического лечения нормализация ВГД отмечено у 60 больных (88,2%), у 5 больных (7%) в послеоперационном периоде сохранялась гипертензия, которая постепенно, в течение 5-7 дней, купировалась на фоне противовоспалительного лечения и ВГД нормализовалось. У 3-х больных (4,8%) нормализации ВГД достигнуто не было. Болевой синдром купирован у всех больных.

В раннем послеоперационном периоде отмечалась гипотония у 19 (28%) больных, у 16 (23%) больных при эхографии выявлена ОСО, в 12 (17,6) случаях ОСО купирована при помощи консервативной терапии, в 4 (5,9%) случаях возникла необходимость задней трепанации склеры.

Воспалительная реакция в виде фибринозного эксудата в передней камере отмечена у 13 больных (19%). Для лечения использовалась противовоспалительная терапия, основу которой составили субконъюнктивальные инъекции кортикостероидов, экссудат полностью рассасывался в течении 7-10 дней:

Гифема, выявленная у 26 больных (38%) рассасывалась медленно, несмотря на проводимое лечение (дицинон, эмоксипин). Это объясняется нарушением гемодинамики в глазу при терминальной глаукоме.

Через 14 дней после операции уровень ВГД в среднем составил Р=20,1±4,83 мм рт ст; Р0=17,3±3,06 мм рт ст; С=0,16±0,014 мм3 мин/мм рт ст; F=1,04±0,11 мм3/мин.

Срок наблюдения в отдаленном периоде составил от 1 до 2-х лет, наблюдали 56 человек. Болевой синдром отсутствовал у 52 больных, у 4 (9%) человек произведена энуклеация в связи с развитием болевого синдрома. У 48 человек (70,6%) ВГД было стабилизировано в пределах нормы, у 2 человек (4%) отмечена гипотония, у 2 человек (4%) ВГД было умеренно повышено. Улучшения зрительных функций не отмечено.

На основании вышеизложенного можно сделать выводы:

  1. Эффективность предложенного метода лечения составила 88,2% в раннем послеоперационном периоде и 70,6% в отдаленном периоде наблюдения.
  2. Предложенный метод основывается на воздействии на различные основные механизмы регуляции офтальмотонуса, что обеспечивает стабильный гипотензивный эффект.
  3. Эксплантодренаж из сополимера коллагена оригинальной конструкции обеспечивает отток жидкости в супрахориоидальное пространство и сосудистую сеть конъюнктивы. Предложенная форма эксплантодренажа не нуждается в дополнительной фиксации.


Рис. 1.

1-й этап операции, вид сбоку.

1. Склеральное ложе для криопексии. 2. Цилиарное тело. 3. Хрусталик. 4. Радужка.


Рис. 2. Общий вид операции

1. Зона ГСЭ. 2. Зона отсепаровки склерального лоскута. 3. Участки криопексии в зоне проекции цилиарного тела.


Рис. 3. Вид эксплантодренажа


Рис. 4. Положение эксплантодренажа, вид сбоку

1. Роговица. 2. Поверхностный склеральный лоскут. 3. Радужка. 4. Хрусталик. 5. Цилиарное тело. 6. Склера. 7. Эксплантодренаж.


Рис. 5. Схема ГСЭ с эксплантодренированием

1. Эксплантодренаж. 2. Поверхностный склеральный лоскут. 3. Роговица. 4. Интрасклеральные части основания эксплантодренажа.


Рис. 6. Положение эксплантодренажа, вид сверху

1. Поверхностный склеральный лоскут. 2. Цилиарное тело. 3. Эксплантодренаж. 4. Базальная колобома.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Колесникова Л. Н., Панцырева Л. П., Свирин А. В. Дилятация субрахориоидального пространства в комбинации с циклодиализом. - Вестник офтальмологии. - 1976. - №4. - С. 18-20.
  2. Корнилаева Г. Г., Мулдашев Э. Р., Галимова В. У., Кульбаев Н. Д. Двухкамерное дренирование - новая антиглаукоматозная операция при первичной глаукоме. - Офтальмохирургия. - 1996. - №2. - С. 23-30.
  3. Краснов М. М. Трабекулостомия и трабекулоциклостомия при комбинированных формах глаукомы. - Вестник офтальмологии. - 1978. - №4. - С. 9-11.
  4. Лучик В. И. Модификация антиглаукоматозной операции. - Вестник офтальмологии. - 1992. - №2. - С. 7-9.
  5. Сеннова Л. Г. Морфологическое изучение процесса рубцевания после трабекулэктомии. - Офтальмологический журнал. - 1988. - №6. - С.358.
  6. Федоров С. Н., Иоффе Д. И., Ронкина Т. И. Антиглаукоматозная операция - глубокая склерэктомия. - Вестник офтальмологии. - 1982. - №4. - С. 6-10.

NEW METHOD OF SURGICAL TREATMENT

OF TERMINAL PHASE OF GLAUCOMA

L. A. Deev, V. V. Mogilevtzev, F. A. Romashenkov

The Department of Ophthalmology

Smolensk State Medical Academy

The authors presented a new combined method of surgical treatment of terminal phase of glaucoma that enables to affect different mechanisms of ophtalmotonus regulation simultaneously. This approach leads to stable hypotensive effect in 70,6 % of cases in the late follow-up period.

Кафедра глазных болезней

Смоленская государственная медицинская академия

Поступила в редакцию 20.06.2000.