Развитие такого сложного заболевания, как острый панкреатит (ОП), редко ограничивается изолированным поражением поджелудочной железы. Частота развития внеорганных осложнений колеблется в пределах 60,8-96,5 %. Именно ранние осложнения, сопровождающиеся нарушением функций сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек представляют наибольшую опасность и являются причиной высокой летальности. Печеночная недостаточность (ПН) встречается у каждого четвертого больного с панкреонекрозом , являясь причиной смерти при ОП в 40% случаев [19, 20, 46, 70, 82, 84, 89, 102].

Печень оказывается первым органом мишенью, на который приходится основной удар панкреатогенной токсемии в виде массивного попадания в оттекающую по воротной вене кровь активированных панкреатических и лизосомальных ферментов, биологически активных веществ, токсических продуктов распада паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) при некробиозе и активации калликреин-кининовой системы [20, 61, 74, 79, 90, 100]. Такая агрессия эндотоксинов вызывает изменения гистоструктуры гепатоцитов, интенсивности синтеза ДНК в гепатоцитах и их пролиферации, а также содержания в них гликогена, блокаде метаболизма гепатоцитов уже на ранних стадиях развития ОП. В результате нарастающей эндогенной интоксикации и прямого воздействия токсинов на паренхиму органа, на ранних стадиях микрогемоциркуляторные нарушения в печени представлены снижением линейной скорости кровотока в капиллярах, ухудшением реологических свойств крови вследствие развития сладж-феномена форменных элементов и тромбоцитов в микрососудах и, в конечном счете, развитием циркуляторной, а затем и смешанной циркуляторно-метаболической гипоксии с активацией процессов ПОЛ. Следует отметить, что именно срывом функциональных компенсаторных возможностей антиоксидантной системы (АОС) в результате прогрессирования дистрофии печени и истощения систем противорадикальной защиты в немалой степени обусловлено нарастание некротических процессов, приводящих к развитию массивной деструкции органа и развитию острой ПН [9, 37, 68]. В результате нарушения синтеза белков в печени возникает гипопротеинемия, преимущественно за счет уменьшения альбуминовой ее фракции. Между тем, известно, что именно сывороточные альбумины обладают чрезвычайно важной функцией образования легко диссоциирующих связей с молекулами различных соединений, в том числе эндогенных токсинов. При этом, образование комплекса альбумин-токсин способствует снижению токсических свойств транспортируемых веществ, препятствует генерализации процесса эндотоксикоза, способствует также транспорту токсинов к органам естественной детоксикации [95]. Совершенно очевидно, что именно развитие печеночной недостаточности на фоне ОП замыкает порочный круг синдрома эндогенной интоксикации. Это обусловлено тем, что пораженная печень не в состоянии полноценно осуществить антитоксическую функцию, в связи с чем создаются условия для циркуляции в жидких средах организма большого количества различных токсических веществ. Помимо этого, нарушение пигментной функции печени обуславливает повышение содержания билирубина в сыворотке крови. Последний может подавлять внутриклеточные процессы биологического окисления, в основе которых лежит угнетение тканевого дыхания митохондрий и сопряженного с ним окислительного фосфорилирования, ингибирующий эффект билирубина нарастает параллельно повышению его содержания [6]. Так, в пределах концентрации билирубина от 34 до 342 мкмоль/л тканевое дыхание угнетается соответственно на 25-100%.

В результате нарушения кровообращения, гипоксии и морфологических изменений при ОП страдают углеводная, желчеобразующая, белковосинтетическая, детоксикационная и другие функции печени. Снижение антитоксической функции печени усугубляет течение ОП за счет наводнения организма множеством токсических веществ и метаболитов, концентрирующихся в крови и создающих вторичный гепатотропный эффект за счет блокады окислительных ферментативных систем. Необходимо отметить, что печень обладает большими регенераторными и компенсаторными возможностями, выполняя свои функции даже при небольшом резерве здоровой паренхимы. Критическим биологическим резервом для печени является 15% сохранной ее ткани от здорового органа, в то время как для почек такой критический резерв составляет всего 25%, а для легких около 45% [39].

В последние годы для лечения или предупреждения печеночной недостаточности все чаще применяются различные методы детоксикационной терапии. Это особенно важно, если учесть, что развитие ПН у больных острым панкреатитом всегда сопровождается снижением антитоксической ее функции. Наиболее широкое распространение в клинической практике получили методы борьбы с эндогенной интоксикацией, основанные на принципе стимулирования мочевыводящей функции почек – форсированный диурез, на экстракорпоральной детоксикации - гемо- , и лимфосорбция, плазмаферез, а также энтеросорбция [95].

Патогенетическое обоснование применения метода форсированного диуреза у больных ОП основывается на возможности свободного прохождения через почечный фильтр многих ферментов и продуктов нарушенного метаболизма, обуславливающих эндогенную интоксикацию. Известно, что молекулярный вес главных фракций белков плазмы крови – альбуминов и глобулинов – составляет соответственно 70000 и 160000. Тем не менее, эти белки при различных заболеваниях почек в довольно значительных кличествах обнаруживаются в моче. Согласно данным молекулярный вес основных ферментов ПЖ, являющихся веществами белковой природы, сотавляет значительно меньшие величины. Так, молекулярная масса трипсина равна 23000, химотрипсина В 22500, химотрипсина 23000, карбоксипептидазы 34300, амилазы 45000. Исследования с использованием меченным радиоактивным J¹³¹ трипсина убедительно показали, что этот фермент довольно легко выводится из организма с мочой [81].

С учетом вышеизложенного, в экспериментах и клинике был разработан метод ФД, как способ дезинтоксикационной терапии при ОП [36, 38]. Каждый сеанс ФД состоит из 4 последовательно выполняемых инфузионных этапов:

1. Предварительное в/в введение 3% раствора бикарбоната натрия в объеме 500 мл или Рингер лактата (лактасол) в количестве 1000-1500 мл. В зависимости от степени гиповолемии объем количества вводимых растворов составляет 1500-2000 мл.

2. Введение 15% раствора маннитола в количестве 1-1,5 г/кг веса б-го. Раствор вводится струйно. Для усиления диуретического эффекта маннитола он вводится в сочетании с 20 мл 2,4 % раствора эуфиллина (10 мл с первыми порциями маннитола и 10 мл с последними).

3. Введение растворов электролитов: на 1000 мл 5% раствора глюкозы вводится 30 мл 10% раствора хлорида калия, 50 мл 10% р-ра хлорида натрия и 30 мл 10% р-ра хлорида кальция. Одновременно вводится инсулин – 1 ед. на 4 г глюкозы.

4. Введение до 1000-1500 мл белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин, вамин и т.п.). Последний этап настоящей методики является обязательным условием проведения ФД, после которого всегда наблюдается снижение общего количества и концентрации белка в сыворотке крови. Введение белковых препаратов необходимо еще и потому, что при ОП, осложненном ПН, уже наблюдается выраженная гипопротеинемия с большими изменениями в составе белковых фракций. Однако, основное значение белковых препаратов состоит в стабилизации объема плазмы.

Клиническая картина тяжелой эндогенной интоксикации обычно развивается на фоне той или иной степени гиповолемии. При тяжелой форме ОП за несколько часов заболевания больной может потерять до 30% объема циркулирующей плазмы. Лабораторные исследования обычно одновременно с состоянием гиповолемии выявляют и метаболический ацидоз. Именно в связи с этим весьма важно введение щелочных растворов на первом этапе форсированного диуреза. Состояние гиповолемии всегда сопровождается сгущением крови и, следовательно, ухудшением ее реологических свойств. При этом происходит значительное нарушение гемодинамики, особенно на микроциркуляторном уровне. Внутривенное введение крови и плазмы способствует гиперглобулинемии и усилению агрегации эритроцитов, ухудшая, таким образом, условия кровообращения. Поэтому для предварительной водной нагрузки более обосновано использование водных растворов кристаллоидов (раствор Рингера, лактасол, Рингер-ацетат, ацесол, реже изотонический хлорид натрия). Только в случаях резко выраженной гиповолемии и циркуляторной недостаточности со значительным снижением артериального давления целесообразно вначале вводить белковые препараты либо проводить инфузию кристаллоидных растворов и белковых препаратов одновременно в две вены. Для стимуляции диуреза, помимо маннитола, применяются и диуретические средства, в частности лазикс, этакриновая кислота, а также высокоактивные детоксикационные препараты – гемодез, полидез. При этом необходимо иметь ввиду, что лазикс и этакриновая кислота, являясь активными салуретиками, могут быстро вызывать состояние гипонатриемии и гипокалиемии. Особенно значительные потери электролитов возможны при повторном введении указанных препаратов. В связи с этим проведение ФД с помощью салуретиков требует чрезвычайно тщательного контроля и своевременной коррекции электролитного состава.

Учитывая, что у больных с интоксикационным психозом имеется реальная угроза развития отека головного мозга, с целью профилактики последнего ФД у них желательно проводить с помощью осмодиуретиков, способных обезвожить ткани осмотическим путем. В случаях же развивающегося отека головного мозга применение амннитола из-за резкого повышения осмолярности внеклеточной жидкости опасно, в связи с чем показано применение салуретиков, в частности фурасемида.

Особенно выраженный профилактический эффект был отмечен при проведении ФД в ранние сроки развития ОП, то есть при поступлении больных в стационар в первые сутки от начала заболевания. Применение метода ФД в эти сроки способствует быстрому и значительному улучшению состояния больных и их самочувствия. Восстанавливалась активность; кожный покров, имевший в результате интоксикации синюшный или желтушный вид, принимал розовый оттенок; наблюдалось снижение тахикардии и одышки, а также стабилизация АД. Параллельно с улучшением клинического состояния больных отмечалась нормализация биохимических показателей крови и мочи.

В случаях уже развившейся ПН у больных с деструктивными формами ОП проведение ФД также способствовало уменьшению степени интоксикации, улучшению их самочувствия, купированию явлений интоксикационного психоза и предупреждения развития острой ПН. Высокоэффективным является метод внутриартериального ФД [47]. Применение данного метода при деструктивных панкреатитах способствовало эффективному устранению внеклеточной дегидратации, приводя к равномерному распределению инфузионной среды между водными разделами организма, и предотвращало перегрузку малого круга кровообращения.

Необходимо указать также на возможные осложнения при проведении ФД и меры по их профилактике:

1. Одним из наиболее вероятных осложнений при проведении ФД может быть развитие отека легких. Он может наступить вследствие чрезмерно быстрого темпа введения жидкости. Для профилактики этого осложнения необходимо:

а) Контроль за диурезом в течении 30 мин после применения диуретика. Диурез к этому времени должен достигнуть 1,5-2,0 мл в 1 мин (минутный диурез). В дальнейшем производится учет введенной жидкости и выделенной мочи за каждый час (часовой диурез).

б) Наблюдение в процессе ФД за ЦВД.

в) Поскольку ранние стадии развития отека легких хорошо выявляются при рентгенографии грудной клетки, то необходим своевременный рентгенологический контроль при подозрении на возникновение этого осложнения.

2. В случае неадекватности возмещения выведенных с мочой электролитов могут возникнуть осложнения, связанные с нарушением электролитного баланса. Профилактика этого осложнения сводится к проведению ФД только при возможности определения основных (калий, натрий, хлор, кальций) электролитов в сыворотке и своевременного их восполнения [47, 55].

При соблюдении необходимых условий проведения ФД этот метод практически лишен каких-либо специфических осложнений. Являясь чрезвычайно простым в проведении и не требующий сколько-нибудь сложного оснащения и специально обученного персонала, этот метод является общедоступным в условиях любого стационара.

В последние годы особенно широкое применение при ОП, в том числе и при развившейся ПН, находят экстракорпоральные методы детоксикации (ЭМД) – гемо- и лимфосорбция, а также обменный плазмаферез [41, 42, 43, 51, 52, 60, 76, 93]. Только использование наиболее простых фильтров с активированным углем позволяет удалить 40% билирубина (в основном за счет непрямой фракции), 80% мочевины, 40% аммиака, 60% креатинина, желчных кислот до 50%, фенолов до 60%, при этом отмечается нормализация уровней активности ферментов печеночного профиля, нормализация ЭЭГ. Важно заметить, что наиболее выраженными токсическими свойствами обладает именно непрямой (неконьюгированный) билирубин, помимо церебротоксического влияния оказывающий прямое влияние на митохондрии, угнетая тканевое дыхание и окислительное фосфорилирование [45]. Наблюдалось достоверное снижение активности трансаминаз, и в первую очередь цитоплазматической АЛТ, а также повышение коэффициента де Ритиса, что свидетельствовало о нормализации ферментативной функции печени. Непосредственно после проведения сеансов гемосорбции у большинства больных наблюдалась положительная клиническая динамика. У них улучшалось общее состояние, значительно снижалась интоксикация, явления желтухи и энцефалопатии, исчезал кожный зуд, отмечалась активизация больного [37, 43].

В клинической практике последних лет были достигнуты значительные успехи при применении ЭМД при тяжелых формах ОП. Показаниями к применению ЭМД являются наличие синдрома эндогенной интоксикации (ЭИ) и возможность эффективной элиминации токсических веществ из крови и других биологических жидкостей организма. Важной особенностью гемосорбции при ОП является получение быстрого дезинтоксикационного эффекта, выражающегося в ликвидации панкреатогенного шока, интоксикационного синдрома, нормализации гемодинамических и биохимических показателей [91, 96]. Через 24 часа после проведения гемосорбции было отмечено снижение в плазме активности a -амилазы на 60%, липазы на 38%, суммарной эстеразной активности примерно в 2 раза. Характерно, что отмеченные благоприятные сдвиги в показателях функций печени имели место на фоне резкого снижения лейкоцитарного индекса интоксикации. Если до гемосорбции лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) составлял 5,4± 1,3, то после нее 1,8± 0,2. В ряде наблюдений этот показатель снижался в 15 и более раз, характеризуя значительное ослабление степени ЭИ. Экстракорпоральная гемосорбция способствовала также уменьшению токсической зернистости нейтрофилов.

В связи с наличием выраженной энзимной токсемии, в результате которой возникают выраженные нарушения гемодинамики и кислородного режима, прежде всего в гепатопанкреатодуоденальной зоне, разработана методика регионарной гемоперфузии этой зоны в сочетании с оксигенацией сорбированной крови и ее охлаждением посредством параллельно работающего устройства для гипотермии [1, 30]. Вместе с тем, среди бесспорных достоинств этого метода в литературе имеются данные, свидетельствующие о некоторых побочных реакциях, являющихся следствием перфузии крови через углеродные сорбенты. В случаях неадекватной подготовки и выбора углей, длительности и качества проведения самой операции гемосорбции, могут возникнуть тяжелые осложнения: пирогенные реакции, травма форменных элементов крови, гемодинамические нарушения и кровотечения [41, 42, 43]. Возможны также ознобы, сопровождающиеся коллапсом, возбуждением. Среди этих осложнений самыми существенными являются травма форменных элементов и геморрагии. В связи с этими осложнениями длительное время сдерживалось широкое внедрение метода детоксикационной гемосорбции. Возможности значительного уменьшения указанных отрицательных свойств адсорбентов стали реальными с появлением серии углей, покрытых различными синтетическими материалами. Характерной отрицательной стороной операции является снижение напряжения кислорода в пробах крови, взятых до и после контакта крови с сорбентом (на “выходе” из колонки). РО₂ венозной крови составляет в среднем 40,6± 2,6 мм рт. ст., а после перфузии 22,6± 1,9 мм рт. ст.. Учитывая, что при ОП одним из механизмов развития ПН является развитие у больных циркуляторной гипоксии, а также тот факт, что через колонку в процессе гемосорбции проходит циркуляция 5-10 л крови больного, выявленная гипоксия сорбированной крови становится крайне нежелательной. В связи с этим был предложен способ оксигенации крови, перфузируемой через сорбент: смешивание оттекающей крови с оксигенированными растворами реополиглюкина или гемодеза, напряжение СО₂ в которых составляет 900-1500 мм рт. ст.. Таким образом происходит полная компенсация гипоксемии крови, РО₂ которой “на входе” в организм больного составляет 60,8± 5,2 мм рт. ст. [37, 43].

Таким образом, методы экстракорпоральной гемосорбции показали высокую эффективность в комплексном лечении больных с тяжелыми формами ОП, осложненными ПН. Вместе с тем метод не лишен недостатков и вызывает определенные сдвиги в гомеостазе, которые иногда требуют экстренной коррекции. К ним следует отнести наблюдаемое после сеанса гемосорбции снижение количества протромбина, фибриногена и тромбоцитов. Несмотря на то, что эти показатели на 2-3 сутки после сеанса восстанавливаются и даже превышают исходные уровни, существует реальная опасность геморрагических осложнений, особенно при ПН. Учитывая, что обязательным этапом гемосорбции является гепаринизация организма больного и сорбента, противопоказанием к применению метода будет развитие тяжелой ПН у больных с деструктивными формами ОП.

Практически лишенным указанных недостатков является метод экстракорпоральной детоксикационной лимфосорбции (ЭДЛ). При лимфосорбции происходит равномерное длительное очищение всего межклеточного (40-45 л) и сосудистого сектора, поскольку лимфодренирование осуществляется в течение 5-10 суток. Этим объясняется и более выраженный эффект детоксикации. ЭДЛ лишена отрицательного явления гипоксемии, характерной при проведении сеанса гемосорбции [43]. Широкое применение получил метод наружнего дренирования грудного лимфатического протока (ГЛП) при лечении эндогенной интоксикации, обусловленной патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны. У больных с обтурационной желтухой, печеночно-почечной недостаточностью, циррозом печени, осложненным асцитом, портальной гипертензией и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, наружнее отведение лимфы из ГЛП способствует быстро наступающей детоксикации [15, 16, 22, 24, 25, 41, 54]. Следует отметить, что дренирование ГЛП при патологии печени является патогенетически обоснованным лечебным пособием, поскольку известно, что 60-80% лимфы ГЛП образуется в перисинусоидальных пространствах печени [96]. Кроме того, при ПН наблюдается значительное, в 6-8 раз, повышение лимфообразования и содержания в лимфе токсических продуктов метаболизма (билирубина, аммиака, желчных кислот, мочевины и др.) [25, 97, 98, 100]. Таким образом, при патологических состояниях, сопровождающихся нарушением пассажа желчи, лимфатическая система может выполнять роль декомпрессивного дренажа [51]. В результате отведения лимфы наружу происходит уменьшение перисинусоидального лимфоотека, что, в свою очередь, способствует улучшению микроциркуляции в печени. При наружнем дренироваании ГЛП кровоток в печени повышается на 40%, а интенсивность микроциркуляции, изучаемая радиоизотопным методом, возрастает более чем в 3 раза [51, 52]. Вместе с тем, при длительном применении лимфодренирования (6-8 суток и более), наряду с интенсивным клиренсом токсических продуктов метаболизма может развиться гипопротеинемия, лимфоцитопения, нарушения углеводного и жирового обменов [22, 25, 56, 69]. Особую опасность представляет развитие лимфоцитопении и снижение иммунореактивности больных при выведении больших объемов лимфы. При длительном дренировании ГЛП может также развиться деиммунизация или иммунопаралич. Наружнее дренирование ГЛП без последующей лимфосорбции не оправдано и должно быть исключено из повседневной практики, поскольку развивающиеся при нем гипопротеинемия и лимфопения не могут быть полностью корригированы даже при интенсивной заместительной терапии [42]. С целью устранения указанных недостатков, в настоящее время применяется метод экстракорпорального очищения лимфы с последующей ее реинфузией [30, 31, 32]. Улучшение состояния больных наступало уже после 1-2 сеансов экстракорпоральная детоксикационная лимфосорбция (ЭДЛ): отмечалось снижение одышки, тахикардии неврологической симптоматики. Больные становились более активными, появлялся аппетит, уменьшалась сонливость, нарастал диурез. На фоне клинического улучшения состояния больных отмечались существенные положительные изменения в биохимических показателях, отражающих функциональное состояние печени и степень интоксикации. ЛИИ после лимфосорбции снижался в 4 раза (9,9± 1,8 до ЭДЛ и 2,8± 0,5 после нее). Активность a -амилазы крови снижалась с 69,9± 9,3 до 15,2± 1,6 г/(г? л), что составляло 78,2 %. Снижение уровня токсических метаболитов в крови также способствовало уменьшению степени эндотоксикоза. Общее количество билирубина в крови снижалось на 70%, а свободной фракции на 75%; уровень остаточного азота уменьшался в сыворотке на 46,8%; мочевины на 48,4%; креатинина на 42,3%. Выявленное снижение уровня холестерина на 33,3% должно непосредственно способствовать детоксикационному эффекту, поскольку холестерин является исходным продуктом для синтеза токсичных желчных кислот [34, 73]. Однако в ряде случаев наблюдается лишь временный клинический эффект применения реинфузии очищенной лимфы, в том числе и у больных в состоянии глубокой печеночной комы [37]. Приведенные наблюдения свидетельствуют о том, что, хотя непосредственный детоксикационный эффект ЭДЛ может иметь место при любой степени ПН, однако только в том случае может наблюдаться обратное ее развитие, когда она обусловлена лишь функциональными нарушениями вследствие тяжелой панкреатической токсемии. В случаях же наличия органических изменений в печени или развития ПН на фоне панкреонекроза лечебный эффект ЭДЛ имеет лишь преходящий характер.

Таким образом, если применение ФД показано на ранних стадиях развития заболевания, с целью профилактики ПН путем снижения панкреатогенной интоксикации, то в случаях прогрессирования развития ОП и нарастающего уровня интоксикации, появления признаков ПН (1-3 стадии) одновременно с ФД показано применение детоксикационной гемосорбции. Если же развивается 3 стадии ПН, проявляющаяся выраженной желтухой и нарушениями коагуляции, а также во всех случаях 4 стадии ПН, целесообразно наружнее дренирование ГЛП, лимфосорбция и реинфузия очищенной лимфы.

В настоящее время все более широко применяются в хирургии такие методы детоксикации, как обменный плазмаферез и энтеросорбция, способствующие удалению из крови микробных тел и продуктов их деградации, токсинов и патогенных иммунных комплексов.

Нарушения кислородного режима печени играют немаловажную роль в развитии ПН при ОП. В экспериментах с созданием различных моделей ОП была установлена значительная гипоксия печеночной ткани, обусловленная расстройствами портального кровотока и снижением оксигенации крови. Вместе с тем при переходе печени на преимущественно артериальное снабжение ее кислородом была выявлена сохранность гепатоцитов и утилизация ими кислорода из артериальной крови, о чем свидетельствует и повышение артериально-венозной разницы по кислороду. Однако, при прогрессировании ОП возможно развитие расстройств артериального кровоснабжения и снижение валового количества кислорода, поступающего в гепатоциты [40, 53]. В этих условиях даже активизация артериального кровотока в печени не может в достаточной степени способствовать ликвидации кислородного долга [77]. Это объясняется тем, что часть крови из печеночной артерии шунтируется непосредственно в печеночную вену, минуя синусоиды, проходимость которых значительно изменена из-за сдавления их плазматической жидкостью, заполняющей пространства Диссе, а также образования в них агрегатов форменных элементов [53]. Расстройства портального кровообращения при ПН реализовались, в конечном итоге, нарушениями общей гемоциркуляции и кислородного режима печени. В связи с этим были изучены возможности коррекции гипоксии печени путем доставки кислорода к гепатоцитам с кровью воротной вены [14, 40].

Для обеспечения указанных условий возможно два варианта: 1) создания повышенного давления кислорода во вдыхаемом воздухе (гипербарическая оксигенация) и 2) инфузия в портальное русло печени жидкости с растворенным в ней под повышенным давлением кислородом. Второй вариант способствует усиленной диффузии кислорода в ткани, чем и объясняется возрастание удельного значения кислорода портальной системы в валовом его потреблении печенью.

Введение фармпрепаратов непосредственно в систему воротной вены представляет большой интерес как один из методов в профилактике и лечении ПН при ОП. Одним из методов для решения этой задачи является реканализация пупочной вены [23, 58]. В качестве лечебного “коктейля” был использован 10 % раствор глюкозы с витаминами В и С, 10 % раствор альбумина и сирепар. Для трансумбиликального введения использовались оксигенированные растворы реополиглюкина, гемодеза, а также реополиглюкина с глюкозой, с добавлением спазмолитиков, преднизолона, контрикала, трентала, витаминов, инсулина, панангина. Трансумбиликальное введение оксигенированных растворов и лекарственных “коктейлей” способствовало быстрому и эффективному купированию ПН у больных с тяжелыми формами ОП. При этом отмечалась положительная динамика в развитии не только ПН, но и основного заболевания.

Инфузия лекарственных средств через пупочную вену оказалась эффективной в стадии прекомы и может рассматриваться как метод профилактики комы у больных с ПН [1, 26, 74]. Были разработаны и другие методы регионального введения лекарственных препаратов - чреспеченочная катетеризация воротной вены, катетеризация чревного ствола по Сельдингеру [70]. Интенсивная терапия в данной методике позволила снизить билирубинемию почти в 2 раза, а также повысить перфузию печени кровью и снизить портальное давление. Вместе с тем, содержание аминотрасфераз и ЛДГ изменилось незначительно, что является следствием сохраняющейся гипоксии печени.

Особенно важно подчеркнуть, что у больных с тяжелыми формами ОП помимо выраженной артериальной гипоксемии весьма часто развивается выраженная циркуляторная гипоксия печени [40]. Повышение оксигенации крови портальной вены с целью снижения гипоксии печени является целесообразным и патогенетически обоснованным, поскольку,как уже было отмечено выше, при ОП именно развитием расстройств портального кровотока обуславливаются нарушения печеночного кровообращения.

В результате многочисленных экспериментальных исследований был сделан вывод о нецелесообразности клинического использования внутрипортальной инсуффляции кислорода и рекомендован более эффективный способ введения оксигенированной крови в воротную вену [70]. Показано, что в результате введения в воротную вену животным с острой аретриальной ишемией печени оксигенированной крови наблюдалось увеличение печеночного кровотока на 21 %, а также повышение суммарного потребления кислорода. Была предложена оригинальная методика борьбы с гипоксией печени, суть которой заключалась в перманентной артериализации портальной крови путем наложения экстракорпорального шунта между пупочной веной и лучевой артерией [24]. При этом оксигенация крови воротной вены значительно возрастала и приближалась к насыщению артериальной крови кислородом. Нарушение кровообращения в системе воротной вены, застой портальной крови и ее шунтирование являются основными причинами малой эффективности введения в воротную вену лекарственных препаратов и оксигенированной крови. Вероятно, в случаях нарушенного портального кровотока с целью регионарной оксигенотерапии было бы целесообразным внутрипортальное введение оксигенированных жидкостей, растворенный кислород в которых находился бы под повышенным давлением [62, 63]. Применение ГБО при ПН у больных ОП способствует нормализации газообмена, устранению гипоксии смешанного типа и восстановлению иммунного статуса организма [5, 7, 88]. Между тем, в ряде работ убедительно показано отрицательное влияние ГБО на морфофункциональное состояние печеночных клеток [45]. По мнению этих авторов, в случае острой ПН с высокой билирубинемией гипероксия приводит к стимуляции патологических реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ) и прогрессированию деструктивных изменений гепатоцитов.

Рассматривая патологические изменения в печени при развитии ПН, осложняющей течение ОП с позиции некомпенсированного усиления ПОЛ и срыва антиоксидантной системы организма, ясно видна необходимость медикаментозной коррекции этих взаимосвязанных процессов. Таким образом, фактически приходится проводить своеобразную заместительную терапию, компенсируя недостаток природных антиоксидантов синтетическими. Однако, наиболее часто в комплексную терапию ОП включаются природные антиоксиданты, относящиеся преимущественно к двум группам: витамины и ферментативные антиоксиданты. К последним относятся супероксиддисмутаза и каталаза, комбинированное применение которых имеет наиболее выраженный антиокислительный эффект [9, 28, 56]. Необходимая для защиты мембраны клетки от фосфолипазы А2 активация глутатионпероксидазы достигается включением в антиоксидантную терапию препаратов селена и его соединений, которые также успешно способствуют прекращению каскадных реакций арахидоновой кислоты.

Витамины А,Е,С,К относятся к первой группе антиоксидантов и применение последних основано на их способности связывать свободные радикалы. Как правило они применяются в комбинациях с органическим селеном и метионином.

В последнее время проводится интенсивный поиск синтетических антиоксидантов, способных компенсировать при ОП, осложненном ПН, как в принципе и при других острых хирургических заболеваниях, в основе которых лежат процессы ПОЛ, недостаток природных антиоксидантов. Наиболее далеко исследования в этой области продвинулись в отношении применения производных 3-оксипиридина, в частности мексидола. Следует отметить, что производные 3-ОП являются структурными аналогами соединений витамина В6, играющего роль физиологического антиоксиданта в организме [10, 13, 17, 21, 65], и оказывают ингибирующее действие как на ферментативное, так и на неферментативное ПОЛ. Исследования показали, что они способны нормализовать функцию важнейших антиоксидантных систем организма и их действие предположительно имеет многоэтапный характер. Первоначально при действии производных 3-ОП на плазматическую мембрану клетки изменяется микроокружение мембранных липидзависимых рецепторов, расположенных преимущественно на клеточной поверхности. Это воздействие изменяет конформацию и способность мембранных рецепторов связывать биологически активные вещества. На втором этапе, в результате диффузного распределения антиоксиданта по клетке происходит его воздействие на мембранные структуры, приводящее к ингибированию процессов ПОЛ и замедлению выхода его продуктов из мембраны [28, 57, 85].

Производные 3-ОП способны ингибировать свободнорадикальные процессы в микросомах печени. Связываясь с цитохромом Р-450 они образуют комплексы, способные уменьшать активность микросомальных реакций, одних из главных в метаболизме полициклических ароматических углеводородов, и, тем самым, снижать уровень эндотоксикоза.

Наиболее широкое примение в настоящее время имеет препарат мексидол, использование которого в профилактике и лечении ПН при ОП перспективно, благодаря выявленным у препарата лечебным эффектам. Механизм действия мексидола заключается в коррекции нарушений микроциркуляции; детоксикации организма и активации иммунных процессов. Таким образом, разнообразное влияние синтетических антиоксидантов группы 3-ОП и в частности мексидола на антиоксидантный статус организма делают их применение в профилактике и лечении ПеН при ОП не только возможным, но и патогенетически обоснованным.

Реинфузия облученной собственной крови больного ультрафиолетовыми лучами (УФ) или инфузия облученной УФ донорской плазмы в настоящее время является общепринятым методом повышения неспецифической резистентности организма и профилактики гнойно-септических осложнений. УФО крови и плазмы является одним из эффективных методов квантовой гемотерапии, применяемых в лечении гнойно-септических заболеваний. Как показывают различные клинико-экспериментальные исследования, применение УФО способствует усилению утилизации кислорода и энергетических процессов, повышению иммунитета и бактерицидных свойств крови, в результате чего происходит повышение неспецифической резистентности организма больного [64]. Наряду с активацией и увеличением числа иммуноглобулинов всех классов в ряде случаев наблюдалось снижение последних, особенно класса G [33]. Применение УФО аутокрови в сочетании с гемосорбцией у больных с острым сепсисом и гнойным перитонитом способствовало повышению количества Т- и В-лимфоцитов после каждого сеанса на 10-12 %. При этом снижение параметров иммунной реактивности организма не выявлено [34, 35].

Показаниями к применению УФО аутокрови в профилактике и лечении ПН и больных ОП являются: тяжелое общее состояние, адинамия, отсутствие аппетита; высокая лихорадка; наличие гнойно-септических осложнений или опасность их возникновения; высокий ЛИИ; а также данные об угнетении иммунной реактивности. В большинстве случаев уже после 1-2 сеансов отмечалось улучшение самочувствия, повышалась активность появлялся аппетит, снижалась тахикардия и гнойно-резорбтивная лихорадка, наблюдалась нормализация клинико-биохимических показателей. Особенно демонстративным являлось снижение ЛИИ более чем в 3 раза. В ряде случаев наблюдался выраженный антибактериальный эффект инфузии облученной УФ крови. Уже после 1-2 сеансов УФО аутокрови бактериологические исследования повторных ее посевов у больных сепсисом оказывались стерильными [10, 37].

Повышение функциональной активности Т-системы лимфоцитов с высокой степенью достоверности отмечено как у больных с гнойно-некротическим, так и некротическим панкреатитами. Это тем более примечательно, если учесть, что именно Т-клеточный иммунитет более всего ответственен за высоту иммунного ответа. У больных некротическим панкреатитом активирование Т-клеток после сеанса реинфузии УФО-крови составляет 36,5 ± 7,1 %, против 3,8 ± 4,5 % до облучения и при гнойно-некротическом панкреатите соответственно 18,4± 2,3 % против 9,8 ± 2,0 % [37, 64]. Количественные сдвиги такой же направленности наблюдались и со стороны гуморального звена иммунитета. Более отчетлива тенденция к повышению количества В-лимфоцитов оказалась у больных с гнойно-некротическим панкреатитом, для которых была характерна крайняя степень иммунодепрессии. BFc-лимфоциты в исходном состоянии составляли 1,5 ± 0,5 % по сравнению с 9,2 ± 0,5 % у здоровых людей, а после реинфузии УФО-крови они составляли 8,9 ± 0,6 %, т.е. увеличились в 6 раз. Этим, вероятно, можно объяснить положительную динамику в течении заболевания, которая наблюдалась у крайне тяжелого контингента больных после одного или нескольких сеансов реинфузии УФО-аутокрови.

С позиции квантовой терапии, под влиянием УФ-излучения липиды окисляются по свободно-радикальному механизму с образованием гидроперикисей, которые в процессе фотохимических реакций расщепляются до стабильных продуктов, прежде всего альдегидов [3, 18, 83]. Как было изложено выше, при ОП происходит нарастание ПОЛ гепатоцитов. АОС организма четко регламентирует реакции пероксидации липидов путем постоянного контроля за содержанием активных форм кислорода, двухвалентного железа, свободных радикалов и гидроперекисей [21, 83].

Представляют интерес результаты, полученные при инфузии УФО нативной или лиофилизированной донорской плазмы (УФОП). С помощью УФО плазмы делается акцент именно на АОС организма. Путем естественного подстегивания малыми дозами облученной плазмы воздействие направлялось на усиление окислительно-восстановительных реакций, протекающих в митохондриях (в цикле Кребса, b -окисления, пентозного цикла), микросомального окисления (процессов гидроксилирования), и снижение неферментативного свободнорадикального окисления. Контролем эффективности данного способа лечения может служить значение концентрации гидроперикисей в крови: повышение ее в пределах 10 % от исходного уровня является оптимальным; отсутствие повышения уровня гидроперикисей после применения УФОП является, по мнению авторов, показанием к повторному применению данного лечения [18, 64, 87]. Положительное влияние указанного действия УФОП авторы подтверждают результатами клинического наблюдения за больными, биохимических изменений крови и радиоизотопной гепатографии.

Вышеизложенное позволяет рассматривать УФО аутокрови больного как один из эффективных методов повышения иммунной реактивности организма больных с ПН при ОП. Под влиянием УФО донорской плазмы происходила нормализация кислотно-щелочного равновесия крови, оказывалось стимулирующее влияние на микроциркуляцию в печени. Данные способы лечения способствуют восстановлению нарушенных функций печени и могут быть применены в комплексе лечебных мероприятий для профилактики и лечения ПН.

Таким образом, ПН является одним из грозных осложнений ОП, часто предопределяющая течение заболевания и его исход. Исходя из этого, становится ясной необходимость адекватной профилактики и лечения ПН у каждого больного ОП с использованием всего комплекса консервативных, а при необходимости и оперативных пособий. Одним из приоритетных направлений сегодня в комплексной терапии ПН при ОП является включение в лечение препаратов из группы антиоксидантов, в частности мексидола.

1. Атясов Н. И., Лазарев В. А., Матчин Е. И. Внутрипортальные вливания в печени тяжелобольным. - Вестник хир. - 1996. - №1. - С. 79-82.
2. Ашрафов А. А., Алиев С. А., Зейналов С. М. Хирургическое лечение острого панкреатита в сочетании с конкрементами желчевыводящих путей. - Хирургия. - 1996. - №2. - С. 12-15.
3. Барабой В. А. Биологическое воздействие УФ-излучения. //Успехи современной биохимии. - 1982. - №2. - С. 269-283.
4. Бебуришвили А. Г., Пугачева Л. Л. и др.. Иммунные нарушения и их коррекция при остром панкреатите и гнойном перитоните. - Хирургия. - 1992. - №7-8. - С. 114-118.
5. Белокуров Ю. И., Рыбачков В. В. Гипербарическая оксигенация при печеночной недостаточности. - Ярославль, 1982. - 95 с.
6. Белокуров Ю. И., Рыбачков В. В. Клиника и лечение острой печеночной недостаточности. - Ярославль, 1982. - 95 с.
7. Белокуров Ю. И., Рыбачков В. В. Гипербарическая оксигенация при критических состояниях в хирургии. - Ярославль, 1981. - 224 с.
8. Бенедиктов И. И. О квантовой гемотерапии. //Тез. докл. науч. конф. “Квантовая гемотерапия”, Свердловск, 1981. - С. 3-6.
9. Блюгер А. Ф., Майоре А. Я. Проблема перикисного окисления липидов в гепатологии. //Успехи гепатологии. - Рига, 1978. - С. 15-18.
10. Блюгер А. Ф., Майори А. Я., Горштейн Э. С. и др.. Характеристика нарушений целостности мембран клеток печени при некоторых видах поражения органа. //Успехи гепатологии. - Рига, 1981. - С. 5-24
11. Богер М. М. Методы исследования поджелудочной железы. - Новосибирск, 1982. - С. 195-209.
12. Брискин Б. С., Рабинков А. И. и др.. Внутриартериальная терапия в комплексном лечении острого панкреатита. - Хирургия. - 1989. - №6. - С. 68-80.
13. Бубнова В. И., Черногубова Е. А. Перспективы использования экзогенных антиоксидантов в лечении острого панкреатита. //Фундаментальные науки в хирургии. - Ростов-на-Дону, !993. - С. 146-152.
14. Бураковский В. И., Бокерия Л. А. Гипербарическая оксигенация в сердечно-сосудистой хирургии. - М.: Медицина, 1974. - 356 с.
15. Буянов В. М., Кузнецов Н. А., Александрова Н. П. и др.. Механизмы гемодинамических нарушений при панкреонекрозе. - Вестник хир. - 1980.- Т. 124. - №3. - С. 13-19.
16. Буянов В. М., Алексеев А. А. и др. Ограничение суточной лимфопотери у больных с дренажем грудного лимфатического протока. - Хирургия. - 1981. - №2. - С. 56-59.
17. Вагнер Е. А., Хлебников В. В. и др.. Антиоксиданты в лечении больных холелитиазом. - Вестник хир. - 1997. - Т. 156. - №1. - С. 36-39.
18. Вахрунин А. А., “Экспериментально – клиническое обоснование профилактики и лечения печеночной недостаточности при остром панкреатите”, дисс.? канд. мед.наук. - Красноярск, 1998. - 160 с.
19. Видмаер У. И соавт. Хирургическое лечение панкреонекроза. //Анналы хирургической гепатологии. Науч.-практ. издание. - М.: Наука, 1997. - Т. 2. - С. 47-57.
20. Владимиров Г. В., Сергеенко В.И. Острый панкреатит (экспериментально-клинические исследования) - М.: Медицина, 1986. - 240 с.
21. Владимиров Ю. А., Арчанов А. И. Перекисное окисление липидов биологических мембранах. - М., 1972. - 156 с.
22. Выренков Ю. Е., Панченков Р. Т., Уртаев Б. М. Катетеризация грудного лимфатичекого протока. //Актуальн. вопр. совр. хир., Петрозаводск, Гос ун-т им. О. В. Куусинена, 1974. - С. 232-234.
23. Галеев М. А., Нигматуллина А. В., Сафин М. С. Применение внутрипортальной инфузионной терапии при токсичеких гепатитах в эксперименте и клинике. //Патогенез и методы лечения печеночной недостаточности. Тр. 2-го МОЛГМИ им Н.И. Пирогова. - М., 1979. - Т. 122. - Вып. 25. - С. 14-21.
24. Гальперин Э. И. Недостаточность печени. - М.: Медицина, 1978. - 328 с.
25. Гальперин Э. И., Стецюк А. Г., Волкова Н. В. и др. Дренирование грудного лимфатического протока в комплексном лечении печеночной недостаточности. - Хирургия. - 1972. - №11. - С. 90-95.
26. Гульман М. И., Винник Ю. С. и др.. Исследование органного кровотока поджелудочной железы при экспериментальном панкреонекрозе. //Применение лазерной-доплеровской флоуметрии в медицинской практике. Матер. Перв. Всерос. Симп. - М., 1996. - С. 27.
27. Гульман М. И., Винник Ю. С. и др.. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения. - Красноярск; Зеленогорск , 1997.
28. Дюмаев К. М., “Антиоксиданты в профилактике и терапии патологий ЦНС”. - 1995. - 271 с.
29. Ерюхин И. А., Насоскин О. С. и др.. Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии. - Вестник хир. - 1989. - №6. - С. 3-7.
30. Затевахин И. И., Дубицкий А. Е., Скиба В. В. и др.. Комплексное лечение тяжелых форм острого панкреатита. - Вестн. хир. - 1984. - Т. 128. - №4. - С. 48-52.
31. Затевахин И. И., Крылов Л. Б., Шуркалин Б. К. и др. Экстракорпоральная сорбционная детоксикация в комплексном лечении панкреонекроза. Хирургия. - 1984. - №7. - С. 3-7.
32. Ибатуллин И. А. Обоснование дренирования ГЛП при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. - Хирургия. - 1994. - №9. - С. 29-31.
33. Карандашов В. И., Петухов Е. Б. Метод реинфузии УФ-облученной крови в лечении больных с флегмонами язв полости рта. - Клин. хир. - 1984. - №1. - С. 54-56.
34. Карякин А. М., Кучер В. В., Сусла П. А. Гемосорбция и УФ-облучение крови в лечении острого сепсиса. - Вестн. хир. - 1983. - Т. 130. - №4. - С. 109-112.
35. Карякин А. М., Сусла П. А. Влияние экстракорпоральной гемосорбции и УФ – облучения аутокрови на иммунное состояние больных с разлитым гнойным перитонитом. //Матер науч. конф. по проблеме “Острый перитонит”. - Л., 1984. - С. 55-56.
36. Ковальчук В. И. Применение форсированного диуреза при тяжелых формах острого панкреатита в эксперименте и клинике. //Тез. докл. ХХХ науч. конф. аспирантов и клин. ординаторов ЛСГМИ. - Л., 1970. - С. 66-67.
37. Ковальчук В. И. Патогенез функциональной недостаточности печени при остром панкреатите. - Вестник хир. - 1982. - №6. - С. 26-29.
38. Ковальчук В. И. Форсированный диурез в комплексном лечении больных с острым панкреатитом.: Метод. рекомендации. - Л., 1982. - 10 с.
39. Ковальчук В. И. Печень при остром панкреатите. - Челябинск, 1993. - 217 с.
40. Колесников И. С., Баллюзек В. В., Шанин Д. Н. Опыт применения гемоглобин содержащего препарата эригема в качестве кровозаменителя. Вестн. хир. -1972. - №5. - Т. 108. - С. 95-98.
41. Комаров Б. Д., Шиманко И. И. Современные активные методы детоксикации организма и коррекции гомеостаза. //Тез. докл. 2-го Всерос. Съезда анест. и реаним. - Красноярск, 1981. - Т. 3. - С. 52-54.
42. Комаров Б. Д., Шиманко И. И., Милованов Ю. С. Дренирование грудного лимфатического протока и реинфузия лимфы у больных с деструктивным панкреатитом и разлитым перитонитом. - Хирургия. - 1983. - №4. - С. 52-58.
43. Комаров Б. Д., Шиманко И. И., Мусселиус С. Г. Сорбционная детоксикация в клинике неотложной хирургии. //Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в хир. - Ташкент: Медицина., 1984. - С. 7-9.
44. Краковский А. И., Подолужный В. И., Дедюшина Н. А. Применима ли гипербарическая оксигенация при механической желтухе и острой печеночной недостаточности. - Хирургия. - 1980. - №1. - С. 60-64.
45. Краковский А. И., Магариян Ю. А., Пискунов В. П. Лечение печеночной недостаточности и механической желтухи. - Хирургия. - 1983. - С. 31-36.
46. Кубышкин В. А., Скоропад В. Ю. Причины летальности и пути ее снижения при остром панкреатите (обзор литературы). - Хирургия. - 1989. - №7. - С. 138-142.
47. Лаптев В. В., Дадаев В. А. Сравнительная оценка внутриартериального и внутривенного форсированного диуреза при остром панкреатите.- Хирургия. - 1984. - №7. - С. 15-20.
48. Лобаков А. И., Ватазин А. В., Фомин А. М. и др.. Применение экстракорпоральной детоксикации при полиорганной недостаточности. - Хирургия. -1994. - №7. - С. 19-23.
49. Лопаткин Н. И., Лопухин Ю. М. Эфферентные методы в медицине (теор. и клин. аспекты экстракорпоральных методов лечения). - М.: Медицина, 1989. - 352 с.
50. Лопухин Ю. М., Молоденков М. И., Евсеев Н. Г.и др.. Плазмосорбция при лечении эндогенной и экзогенной интоксикации.
51. Лопухин Ю. М., Молоденков М. И., Шуркалин Б. К. Гемосорбция – метод детоксикации организма. - Хирургия. - 1977. - №1. - С. 18-22.
52. Лопухин Ю. М., Молоденков М. И. Гемосорбция. - М.: Медицина, 1982. - 368 с.
53. Лужников Е. А. Клиническая токсикология. - М.: Медицина, 1982. - 368 с.
54. Малхасян В. А., Таткало И. В.. Пиковский Д. Л. Дренирование грудного лимфатического протока в хирургической практике. - М.: Медицина, 1979. - 248 с.
55. Маят В. С., Нестеренко Ю. А. Комплексное лечение панкреонекроза. - Вестн. хир. - 1980. - Т. 125. - № 10. - С. 13-18.
56. Молитвославов А. Б., Кадощук Ю. Т., Гасс М. В. Современные принципы консервативного лечения острого панкреатита. - Хирургия. - 1994. - №6. - С. 38-41.
57. Мумладзе Р. Б., Чудных С. М., Колесова О. Е. и др.. Перспективные направления в терапии острого панкреатита. - Анналы хир. - 1996. - №3. - С. 37-41.
58. Нигматуллина А. В. Внутрипеченочная инфузионная терапия при острых отравлениях животных четыреххлористым углеродом. //Патогенез и методы лечения печеночной недостаточности. Тр. 2-го МОЛГМИ им Н.И. Пирогова. - М., 1979. - Т. 122. - Вып. 25. - 1979. - С. 9-13.
59. Панченков Р. Т. и др. Реинфузия очищенной лимфы. - Хирургия. - 1976. - №7. - С. 96-101.
60. Панченков Р. Т., Выренков Ю. Е., Ярема И. В. Лимфосорбция. // М.: Медицина, 1982. - 239 с.
61. Пенин В. А., Емельянов С. И., Рыбаков Г. С., Ковальская К. С., Струсов В. В., Журавлева Г. М. Энтеральная коррекция гомеостаза при остром панкреатите. - Хирургия. - 1996. - № 2. - С. 8-11.
62. Петровский Б. В., Цацаниди К. Н., Пугаев А. В. Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных с острым панкреатитом. - Хирургия. - 1983. - №7. - С. 3-11.
63. Петровский Б. В., Ефуни С. Н., Эйгелес А. М. Парапульмональная оксигенация микроэмульсией кислорода. //Применение кислорода под повышенным давлением в медицине. - М., 1971. - С. 134-140.
64. Поташев Л. В., Чеминава Р. В. Реинфузия облученной собственной крови хирургических больных. - Вестн. хир. - 1980. - Т. 125. - №10. - С. 144-146.
65. Пугаев А. В. Тактика и лечение острого панкреатита. Дисс.? д-ра мед.наук, М., 1989
66. Пугаев А. В., Богомолова Н. С., Багдасаров В. В., Сирожитдинов К. Б. К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита. - Вестн. хир. - М., 1995.
67. Пугаев А. В., Багдасаров В. В. Хирургическое лечение гнойных осложнений гнойного панкреатита. - Хирургия. - 1997. - №2. - С. 79-83.
68. Рябова С. С., Александрова В. П. и др.. Микроциркуляция печени при экспериментальном внепеченочном холестазе. - Хирургия. - 1981. - №10. - С. 78-80.
69. Саатов Р. Р., Халидов П. М., Назыров Ф. Г. Влияние операций на грудном лимфатическом протоке на микроциркуляцию в печени. - Клин. хир. - 1983. - №9. - С. 68-69.
70. Савельев В. С., Буянов В. М., Огнев Ю. В. Острый панкреатит. - М.: Медицина, 1983. - 240с.
71. Савельев В. С., Кубышкин В. А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива. - Хирургия. - 1993. - №6. - С. 22-28.
72. Савельев В. С., Кубышкин В. А. Хирургическая тактика при панкреонекрозе. - Клин. хирургия. - 1984. - № 11. - С. 43-45.
73. Савельев В. С., Масленников М. Ф., Кубышкин В. А. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения панкреонекроза. - Хирургия. - 1983. - №7. - С. 11-17.
74. Савельев В. С., Прокубовский В. И. Нарушения центральной и регионарной гемодинамики при панкреонекрозе. - Хирургия. - 1984. - №2. - С. 54-58.
75. Сазонов А. М. Экстракорпоральная детоксикация в хирургии. - Хирургия. - 1983. - №7. - С. 86-90.
76. Сазонов А. М., Эндер А. А., Лехтман А. М. Гемосорбция при механической желтухе. - М.: Медицина, 1986. - 158 с.
77. Селезнев С. А. О сочетанном изучении кровообращения, кислородного режима и обмена при циркуляторных нарушениях применительно к проблеме травматического шока. - Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 1971. - №6. - С. 15-20.
78. Смирнов Д. А. Острый панкреатит и биоантиоксиданты. - Хирургия. - 1994. - №3. - С. 30-32.
79. Сотниченко Б. А. Послеоперационный панкреатит (вопросы этиологии, клиники, диагностики, профилактики и лечения). //Автореферат дисс. … канд. мед. наук., Хабаровск, 1995. - 37 с.
80. Сыновец А. С., Левицкий А. П. и др.. О механизме лечебного действия ингибиторов трипсина при остром панкреатите. - Клин. хирургия. - 1971. - №2. - С. 33-35.
81. Таткало И. В. Некоторые вопросы дренажа шейного отдела грудного лимфатического протока. //Автореф. Дисс. … докт. мед. наук. Ереван, 1969. - 41 с.
82. Топчиашвили З. А., Кацарава М. М. и др.. Лечение острого деструктивного панкреатита. - Хирургия. - 1990. - №10. - С. 89-94.
83. Трещинский А. И., Васильев Г. А., Шейман Б. С. Гемосорбция и УФ-облучение крови в лечении гнойно-септических хирургических заболеваний. //Тез. докл. ХV съезда хирургов УССР. - Симферополь, 1984. - С. 220-221.
84. Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. - Спб.: Питер, 1994. - 416 с.
85. Филипенко П. С. Лечение острого панкреатита (обзор литературы). - Хирургия. - 1984. - №2. - С. 135-139.
86. Чаплинский В. В., Гнатышек А. И. Острый панкреатит. - М.: Медицина, 1972. - 86 с.
87. Чилингиров Р. Х. Лечебный эффект инфузии донорской плазмы, облученной УФ-лучами, при неинфекционных заболеваниях печени, осложненных желтухой (клинико – экспериментальное исследование). //Дисс.? канд. мед. наук, 1986.
88. Чумаченко Г. М., Машистов В. А. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении печеночной недостаточности. //Применение кислорода под повышенным давлением в медицине. - М., 1971. - С. 89-91.
89. Шалимов С. А., Радзиховский А. П. и др.. Острый панкреатит и его осложнения. - Киев: Наук. думка, 1990. - 272 с.
90. Шиманко И. М., Мусселиус С. Г. Острая печеночно-почечная недостаточность. - М.: Медицина, 1993. - 288 с.
91. Шуркалин Б. К. Сорбционные методы детоксикации при лечении печеночной недостаточности. //Автореф. дисс. ... докт. мед. Наук. - М., 1980. - 24 с.
92. Шуркалин Б. К., Крылов Л. Б., Кригер А. Г. Лимфо- и гемосорбция в комплексном лечении деструктивного панкреатита. - Клин. хирургия. - 1982. - №11. - С. 42-43.
93. Ярема И. В. Экстракорпоральная детоксикационная лимфосорбция в хирургической клинике. //Автореф. дисс. … докт мед. Наук. - М., 1980. - 28 с.
94. Archimbaud J. P. Technique et surveillance and value of the drainage of the thoracic duct, excented in view of renal trasplantation. - J. Hir. - Paris, 1969. - T. 98. - №3. - P. 211-230.
95. Benhold H. La fonction de transport des proteines du serum. - Ann. Biol. Chem., 1967. - T. .25. - №2. - P. 311-314.
96. Bollman J. I. et al. Techniques for the collection of lymph from liver, small intestine, or thoracic duct of the rat. - J. Lab. Slin. Med. - 1948. - V. 33. - №10. - P. 1349-1352.
97. Dumont A., Mulholland J. Effect of thoracic duct to esophages shunt in dogs with venal canal constriction. - Amer. J. Physiol. - 1963. - V. 204. - №2. - P. 289-290.
98. Fisch J. Supplement report on thoracic duct dreinage for immunosupression. - Transplant. Proc. - 1972. - V. 4. - №4. - P. 467-468.
99. Frei B., Stocker R., Ames B. N. Antioxidant defences and lipid peroxidation in human plasma. - Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1988. - V. 85. - P. 9748-9752.
100. Nolan J. P., Leibowitz A. The RES and pathogenesis of liver disease. - Amsterdam, 1980. - P. 125-136.
101. Orloff M. et al. Experimental ascites effects of external dreinage of the thoracic duct on ascites and hepatic hemodinamycs. - Arch. Surg. - 1966. - V. 93. - №1. - P. 119-130.
102. Schulz H., Schulz E. Akute pankreatitis – atiologie, pathologische anatomie und pathogenese. - Zschr. Inn. Med. - V. 117. - №8. - 1990. - P. 467-475.

S. M. Chudnych, N. A. Solovjov, U. V. Ivanov

Article is denoted the problem of liver insufficiency (LI) at the acute pancreatitis (AP). The Authors consider questions of pathogenesis, describe a morphological picture of alterations occurring in fabrics livers and with provision for foregoing bring given on the most rational methods of complex conservative therapy of LI. Particular accent is done on the role a LPO (lipid peroxidation) and AOS (antioxidant system) in the development and progressing of LI and possibility of a medicomential, pathogeneticaly proved therapy motivated to correcting the metabolic breaches. Damage of cell under the action of free radicals brings about supression of antioxidant system, thence results to the need to compensate a less of natural antioxidants by synthetics. Exactly to the using of antioxidants ( in particular - mexidol ), in the opinion of article authors, one should return a priority in the preventive maintenance and treatment pancreatical LI, that does not reduce values of other described methods of treatment. The Authors are held concepts of necessity of complex conservative therapy of LI in all cases of AP, as an awesome disease, often bringing about lethal upshots under the late diagnostics and inadequate conducted care.

Домашний адрес:

143400, Московская область, г. Красногорск, ул. Георгия Димитрова, 4-90.

Phone: 8-095-5264441.

Научно-производственный центр “Гидробиос”

Федерального управления медико-биологических

и экстремальных проблем при МЗ РФ

129301, Москва, ул. Космонавтов, 18-2.

Phpne: (095)2821413, (095)2822237, факс (095)2862130.

Поступила в редакцию 18.04.00.